芜湖市医疗保障局南陵县分局关于印发《关于开展“高质量医疗保障作风建设年”活动实施方案》的通知

县各分中心，分局机关各股室：

《关于开展“高质量医疗保障作风建设年”活动实施方案》已经分局行政办公会讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 

芜湖市医疗保障局南陵县分局
2026年3月19日    

关于开展“高质量医疗保障作风建设年”

活动实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述，坚持以作风建设为引领，以清廉医保为底色，以服务增效为核心，聚焦解决群众医保领域的“急难愁盼”问题，推动医保管理服务实现新提升，助力全县医疗保障事业高质量发展，结合工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

    通过开展“高质量医疗保障作风建设年”活动，实现以下目标：

    1.政治品格更加纯粹，理想信念根基全面夯实。 坚持用党的创新理论武装头脑，做到学思用贯通、知信行统一。党员干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力显著增强，全心全意为人民服务的宗旨意识牢固树立。

    2.廉洁底线更加牢固，风清气正生态全面涵养。 党风廉政建设深入推进，干部职工纪律规矩意识全面增强，廉政风险防控机制更加完善，清廉医保建设成效显著，廉洁从业形象深入人心。

    3.经办效能显著提升，便民利民服务全面优化。 政务服务流程持续优化，“互联网+医保”服务体系更加完善，群众办事“少跑腿、好办事、快办事”成为常态。

    4.监管能力显著加强，基金安全防线全面筑牢。 基金监管体系更加健全，智能监控手段广泛应用，跨部门协同监管机制高效运转，打击欺诈骗保高压态势持续巩固，基金运行安全可持续。

    5.群众满意度显著提高，医保惠民成效全面彰显。 医保政策知晓度、报销便利度、服务体验感明显改善，群众投诉率同比有效降低，社会评价稳步向好。

二、参加范围

南陵县医保系统全体工作人员。

三、时间安排

    本次“高质量医疗保障作风建设年”活动自2026年1月启动，至2026年12月结束，贯穿全年，分三个阶段推进：

   （一）动员部署阶段（2026年1月至3月）

   结合分局实际，研究制定《高质量医疗保障作风建设年活动实施方案》，明确总体要求、重点举措和时间节点，为活动开展提供基本遵循。适时召开全系统作风建设年活动动员部署会，深入传达学习上级关于加强作风建设的最新精神和部署要求，统一思想认识，明确目标任务，营造凝心聚力、真抓实干的良好氛围。

   （二）全面实施阶段（2026年4月至10月）

    紧扣六大重点任务，全面推进作风建设各项举措落地见效。逐项细化任务内容，责任主体和完成时限，建立任务清单和落实台账，实行销号管理。强化过程跟踪与动态指导，通过定期调度、督导检查等方式，推动各项任务按节点推进、按标准落实，确保作风建设与医保业务深度融合、互促共进。

   （三）总结评估阶段（2026年11月至12月）

    对作风建设年活动进行全面系统回顾，客观评估工作成效和存在问题。深入总结活动中的有效做法和创新成果，及时固化为制度规范，健全完善作风建设长效机制。组织开展先进典型评选表彰，选树一批作风过硬、实绩突出、群众认可的先进个人，发挥示范引领作用。

    四、重点任务

（一）淬炼过硬思想作风 筑牢医保为民根基

1.强化政治理论武装，提升政治站位。严格落实“第一议题”制度，每月组织1次党组理论学习中心组专题学习，坚持每月第一议题学习制度，依托局党组会、局办公会常态化开展理论学习。聚焦党的创新理论、作风建设要求及医保政策法规，推动学习融入日常、抓在经常，全年集中学习不少于12次，建立学习台账，强化学用结合、以学促干的闭环落实，推动理论学习入脑入心。组织党员干部深入基层一线、村社群众及困难家庭，每两月开展1次“党建+医保服务”下基层活动，通过政策宣讲、手册发放、现场答疑等形式，倾听民声、宣传政策、优化服务，打通医保惠民“最后一公里”。责任单位：分局党支部（办公室具体执行）牵头，机关各股室、各分中心配合。

2.开展树立和践行正确政绩观学习教育，扎实推进整改。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届历次全会、二十届四中全会精神，将习近平总书记关于树立和践行正确政绩观的重要论述、对医保工作的重要指示要求贯穿始终，紧扣立党为公、为民造福、真抓实干总要求，以一体推进 “学、查、改” 为抓手，依托党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日等载体抓实专题学习研讨，对标对表查摆政绩观方面存在的问题，逐项制定整改措施、立查立改，推动学习教育常态化长效化，同时坚持把学习教育同落实国家、省、市、县医保决策部署、深化党风廉政建设紧密结合，以实干实绩为 “十五五” 开好局、起好步提供坚强作风支撑。责任单位：分局办公室牵头，机关各股室、各分中心配合。

3.深化党建品牌融合，赋能服务增效。一是以品牌建设引领作风深化。紧密围绕全县“南事我来办”总品牌部署，持续深化“阳光医保护航初心”党建子品牌建设，丰富品牌服务载体，开展品牌主题党日、医保惠民志愿服务等活动，推动品牌内核、作风建设与医保业务深度融合，将优良作风内嵌于品牌实践，聚焦群众关切破解办事堵点。二是以实干实绩彰显品牌成效。深入践行“南事我来办”要求，扎实开展“头雁工程”“领办实事”“三学三争”等活动，领导班子带头领办民生实事不少于1件，激励党员干部在解决群众急难愁盼中当先锋、作表率，以服务实效检验作风建设成果。责任单位：分局党支部（办公室具体执行）牵头，机关各股室、各分中心配合。

4.强化骨干队伍锻造，激发创业活力。一是发挥党员先锋模范作用。结合医保工作实际，明确党员服务岗责，全年组织党员开展政策宣传、业务指导、诉求对接等志愿服务不少于12次，实现党员服务常态化。二是加强年轻干部培养历练。实施“双导师”帮带制（1名支部党员担任政治导师，1名业务骨干担任技能导师），对年轻干部实现帮带全覆盖，通过思想引导、案例教学、实操指导加速成长。三是强化先进典型示范引领。年底前组织开展“优秀党员”、“服务标兵”、“稽查先锋”等评选表彰活动，选树先进个人不少于10名，并对先进事迹进行广泛宣传，营造比学赶超、争先创优的浓厚氛围。责任单位：分局党支部（办公室具体执行）牵头，机关各股室、各分中心配合。

（二）严守廉洁自律作风，营造风清气正生态

5.强化警示教育，筑牢思想防线。将纪律教育摆在突出位置，紧盯春节、端午、中秋、国庆等重要节点，常态化发送廉洁提醒短信，推动监督关口前移。将《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》及违反中央八项规定精神典型案例纳入班子中心组和干部集中学习，实现纪律教育全覆盖。每季度组织1次作风建设警示教育，观看警示教育片，通报医保领域作风问题典型案例，深入开展靶向剖析，引导干部职工知敬畏、存戒惧、守底线。责任单位：分局党支部（办公室具体执行）牵头，机关各股室、各分中心配合。

6.突出机制建设，深化风险防控。紧扣作风建设年主题，以制度固本、监督提效、业务强基为主线，动态修订《廉洁风险防治手册》，推动制度精准落地。完善以季度会议为核心的监督机制深化作风常态纠治，将“八步强责”要求全面嵌入医保政策执行、基金运行、经办服务等全流程各环节，实现廉政建设、作风转变与医保治理深度融合，全面提升医保领域综合效能。责任单位：分局办公室牵头，机关各股室、各分中心配合。

（三）优化宣传服务作风，凝聚社会共治合力

7.开展主题宣传活动，聚力惠民宣讲。开展“南事我来办，医保暖民心”系列宣传活动，依托医保主题公园、定点医药机构医保服务站、医保服务驿站等平台，强化“三医”联动，每月组织志愿者深入医疗机构和定点药店，与医护人员携手开展政策宣讲，推动医保服务落实到一线。精准对接企业需求，每季度开展“暖心助企”医保政策进企业宣传活动，通过政策宣讲、现场答疑等形式，让参保职工能够及时了解医保政策。责任单位：分局综合业务股，各分中心配合。

8.加强基金监管宣传，筑牢安全防线。围绕基金监管新政策、新要求，开展多层次、多渠道、多形式的法规政策宣传与常态化培训。针对点医药机构、参保群众、镇村医保工作人员等不同对象精准开展政策解读、案例警示与互动宣讲，推动医保监管知识普及化、宣传形式多样化，全面提升社会各界维护基金安全的意识，加快构建“政府主导、部门协同、机构自律、公众参与”的基金监管共治格局。责任单位：县监管分中心。

（四）优化经办服务作风，提升便民惠民实效

9.健全经办服务体系，提升服务效能。健全完善全市一体的医保经办管理服务体系，明确各级经办服务职责，实现医保服务“就近办、便捷办”。常态化开展医保经办系统练兵比武活动，坚持每日5分钟政策集中学习，聚焦经办流程、政策解读、系统操作等核心内容制定评比标准，以赛促学、以赛提能，提升经办工作人员专业素养和服务能力。深化医保领域“高效办成一件事”，优化医保参保登记、医保转移接续、异地就医备案、报销结算等高频事项办理流程，精简办理材料，压缩办理时限。优化医保服务“全市通办”，加强经办人员培训，推动更多高频事项实现“就近通办、跨区通办”。责任单位：县医保分中心。

10.规范异地就医管理，精准规范提质。提升异地就医经办管理能力，常态化开展经办人员异地就医知识学习，严格规范执行异地就医备案政策，明确备案范围、备案渠道、备案流程，统一备案有效期限，简化备案手续，方便参保群众办理。探索异地就医协同核查监管机制，加强与异地医保经办机构、医疗机构的协作，加大异地就医费用协查力度，严厉打击异地就医违报销行为。强化异地就医运行监测，将异地就医医疗费用水平、费用涨幅、结算人次等重点指标纳入常态化监测范围，对发现异常情况，发出预警提示，防范异地就医基金风险。责任单位：县医保分中心。

11.深化一件事联办，优化办事流程。持续深化医保领域 “一件事”工作，落实职工“退休一件事”联办工作流程，配合养老经办机构开展职工退休手续办理，实现医保待遇核定与退休手续同步办；落实新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保工作流程，新生儿可凭户籍或出生证明办理医保参保，无需多次提交材料。落实企业“破产信息核查一件事”，优化办事流程、压缩办事材料、压减流转时间，配合法院、税务等相关部门做好破产企业相关信息核查工作。结合南陵县各部门创智中心为企服务窗口入驻医保工作人员的契机，设立企业医保服务专窗，为企业提供医保政策咨询、参保登记、待遇查询等一站式服务，打造优良营商环境。责任单位：县医保分中心。

12.优化经办事项流程，推进服务规范。精准落实安徽省医保部门政务服务事项“全省一单”，在窗口或线上平台提供材料预审咨询服务，对材料明显不全或不符合要求的，提前一次性告知，对群众来电、来访查询，实行首问负责，限时答复。全面落实“综合柜员制”，推行“预约办理”“延时服务”等便民措施。做好适老服务，保留并优化窗口办理、现场咨询等传统服务方式，为老年人、残疾人等特殊群体提供贴心指导或代办服务。全面应用OCR智能审核系统，与医保目录智能匹配，系统自动核对后，增设人工初审与复审环节，纠正识别偏差，确保支付准确性，实现“系统+人工”双保险。责任单位：县医保分中心。

13.健全诉求响应机制，及时化解难题。一是强化源头治理，聚焦医保参保缴费、待遇保障、报销流程、基金监管、异地就医结算等群众关心的热点难点问题，制定统一规范的窗口答复文本，说明政策和原因，消除群众误解，减少信访增量。二是畅通信访渠道，明确各渠道受理责任，规范受理流程，确保群众诉求第一时间登记、第一时间分流处置，政策咨询类事项1个工作日内办结，权益诉求类事项3个工作日内办结，复杂信访事项最长不超过30天，并及时向群众反馈办理结果；三是强化部门协同，成立信访工作领导小组，明确各部门信访工作职责，加强沟通协作，实现信访诉求分流、办理、反馈的无缝衔接，杜绝“多头受理、无人负责”现象。每两月召开信访工作例会，通报信访工作情况，分析存在的问题，研究解决措施。责任单位：分局办公室牵头，机关各股室、各分中心配合。

14.办好医保民生实事，助力乡村振兴。加强农村低收入人口和脱贫人口参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。加强与民政、农业农村等部门的信息共享管理，每月开展1次数据比对，精准锁定低保对象、特困人员、防返贫监测户等重点人群，高效完成各部门特殊群体数据的推送、比对与身份标识；加强监测预警，落实双预警工作机制，每月推送预警信息，筑牢防致贫返贫“安全网”。责任单位：分局综合业务股。

（五）强化基金监管作风，守护群众“救命钱”

15.深化专项整治，强化常态监管。认真谋划医保基金专项整治“再抓一年”具体举措，聚焦定点医疗机构虚构医药服务、过度诊疗、重复收费，定点药店串换药品、倒卖药品，以及医保基金使用中的其他重点违规行为、重点药耗和重点领域，明确整治重点、工作步骤和责任分工。综合运用数据筛查、飞行检查、现场核查、交叉互查等多种监管方式，建立“日常检查+专项抽查+随机核查”的常态化全覆盖检查机制，坚持“零容忍”，依法依规严肃处理违法违规行为，公开曝光典型案例，形成有力震慑。强化部门协同配合，加强与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门的沟通协作，严厉打击医保基金违法违规行为。责任单位：分局综合业务股牵头，机关各股室、各分中心配合。

16.推进智慧监管，提升治理水平。优化立体化智能监控网络，依托市医保智能监控平台，结合本县实际，定期更新完善智能监管“两库”规则，结合医保政策调整和违规行为新特点，及时补充完善监管规则，提高违规行为预警提示“阳性率”，对预警信息及时进行核查处置，实现“早发现、早预警、早处置”。责任单位：县医保分中心。持续深化药品追溯码采集与应用，力争实现“应采尽采、全程可溯”。加强追溯数据在风险监测、线索发掘、证据固定等方面的实战运用，推动监管方式向“技防+人防”深度融合转变。严厉打击“回流药”等欺诈骗保违法违规行为，坚决守护医保基金安全。责任单位：县监管分中心。

17.完善监督体系，提升监管能力。严格落实国家、省、市工作部署，有计划地开展定点医药机构全覆盖检查、飞行检查与专项治理。强化大数据分析研判与现场核查衔接，推动监管向精准化、常态化转型，持续规范医疗服务行为，保障基金安全平稳运行。完善投诉举报受理、核查、反馈、归档全流程管理，畅通举报渠道，依法依规开展线索核实。加强举报人信息保护与权益保障，及时反馈核查结果，严格落实举报奖励制度，提升公众参与监督的积极性与信任度，切实发挥社会监督作用。责任单位：县监管分中心。

18.深化跨部门协作，推进数据共享。持续巩固与公安、卫健、市监、人社等部门的联动机制，完善信息共享、线索移交、联合执法等制度。重点强化意外伤害、工伤认定、交通事故等跨部门数据比对筛查，定期开展数据交叉比对，提升问题发现能力和综合监管合力，积极探索“大数据+监管”新模式，实现监管信息互联互通、监管成果共享共用。责任单位：县监管分中心。

19.加大执法力度，持续高压震慑。依法严肃查处各类违法违规使用医保基金行为，坚持行政处罚与协议处理并重。加大典型案件曝光力度，强化警示震慑。加强行刑衔接和行纪衔接，对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关；对涉及党员干部、公职人员的，及时移送纪检监察机关，切实守护基金安全。责任单位：县监管分中心。

（六）锤炼务实担当作风，创新机制提质增效

20.抓实支付方式改革，提升保障效能。严格落实国家医保局按病种付费3.0版分组方案，结合本县医疗机构诊疗特点，进一步健全DIP付费配套机制，完善预算管理、特例单议等关键环节管理，定期开展医疗机构医保结算数据质控审核，针对低倍病例高套入组开展不定期抽查核验，重点核查入院指征、诊疗措施、诊断选择等关键环节规范性。深化省内异地就医按病种付费改革，加强与省内兄弟县区协作，畅通异地就医按病种付费结算渠道，简化结算流程，保障参保群众异地就医便捷结算，切实减轻参保群众就医负担。责任单位：县医保分中心。

21.深化重点领域试点，严控费用增长。继续做好“高血压、糖尿病”2种慢性病按人头打包付费改革工作，总结经验，尝试扩大病种覆盖面，进一步优化付费标准和管理规范，以行政村（社区）为单位，依托医共体签约管理团队，推行试点人群健康网格化管理，强化早期干预和专业指导，引导参保群众优先选择基层医疗机构就诊，推动分级诊疗走深走实。抓好门诊慢特病、精神障碍疾病综合管理措施落地，强化慢性病退出机制实效，规范慢特病资格准入，严控相关医疗费用不合理增长。责任单位：县医保分中心。

22.提速医保结算效率，助力良性发展。统筹做好定点医药机构医保基金年初预拨年底清算工作，科学测算拨付金额，优化拨付流程，缩短拨付时限，优先保障基层医疗机构、民营医疗机构资金周转需求，切实缓解医疗机构资金压力。推进医保月结算年度清算提速，细化清算任务分工，明确时间节点，加强科室协同配合，加快清算进度，2026年3月底前全面完成2025年度医保基金清算工作，及时将清算结果反馈至各定点医疗机构。扩大医保基金即时结算覆盖面，加大对辖区内定点医疗机构、药店的指导力度，推动更多医疗机构、药店开通即时结算服务。责任单位：县医保分中心。

23.聚焦参保扩面目标，筑牢参保底线。全力推进基本医保参保扩面，巩固全民参保成果，2026年居民医保参保率保持95%以上，力争实现居民医保集中参保目标任务。根据上级医保部门统一部署，在居民医保集中征缴期，联合税务、民政、人社、公安、卫健、教育、退役军人事务、农业农村、残联、组织部老干局等相关部门，做好困难群众资助参保工作。加强对辖区内镇、村（居）医保政策培训和业务指导，多渠道地宣传、动员户籍人口和常住人口按时参保，及时向县委、县政府汇报征缴工作进度。同时做好职工医保，特别是个体参保的医保关系转移接续工作，减少漏保现象发生。责任单位：县医保分中心牵头，分局综合股业务配合。

24.落实一人一档管理，强化数据赋能。指导各镇、村（居）完善参保群众“一人一档”数据库，充分利用南陵县各镇设有医保所的便利条件，做好对各村（居）“一人一档”数据填报和统计汇总业务培训与验收工作，实现参保群众信息精准采集、动态更新，为参保精准分类、精准动员提供有力支撑。重点关注脱贫人员、防返贫监测对象等群体参保工作，防止未参保导致因病返贫，对于困难群体密切关注，每月与相关身份认定部门开展数据统计交换，精准掌握困难群体参保情况，真正做到应保尽保，应参尽参。责任单位：县医保分中心。

五、工作要求

（一）加强组织领导

成立以分局主要负责人为组长，分局班子成员及分中心主要负责人为副组长，分局各股室和分中心负责人为成员的工作领导小组，领导小组下设办公室，负责制定工作方案及组织实施，统筹指导推进专项活动开展，及时协调解决活动推进过程中的问题。

（二）强化责任落实

明确各分中心、分局各股室的责任分工，各部门、各单位要将2026年高质量医疗保障作风建设年各项工作任务分解到具体岗位、具体人员，形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、各部门协同配合、全员共同参与”的工作格局。各牵头单位要切实履行牵头职责，统筹推进各项任务落实，各配合单位要主动对接，密切协作，形成工作合力，确保各项任务落地见效。

（三）注重统筹兼顾

各分中心和分局各股室要高度重视，结合实际制定具体落实计划，精心组织，务求实效，把开展作风建设年活动与与2026年参保扩面、基金监管、经办服务、医保改革等重点工作统筹推进，紧密结合，做到两手抓、两促进，以作风建设新成效助推医疗保障事业高质量发展。

（四）严格监督考核

建立作风建设年活动监督考核机制，将活动开展情况纳入干部职工年度考核、评优评先的重要依据。活动领导小组办公室适时开展督导检查，对工作推进有力、成效显著的单位和个人予以通报表扬；对工作不力、敷衍塞责、成效不佳的单位和个人予以通报批评，并限期整改；对违反作风建设要求的，依规依纪严肃处理。

（五）健全长效机制

各分中心、分局各股室要及时总结作风建设年活动中的好经验、好做法，将行之有效的举措固化为制度规范，健全完善作风建设长效机制，持续巩固活动成果，推动全县医保系统作风建设常态化、长效化，以过硬作风为南陵县医保事业高质量发展提供坚强保障。