南陵县：精耕医保经办服务 筑牢基金安全防线

为深入贯彻落实省、市关于医保基金管理、DIP付费改革及医疗费用结算等系列部署要求，南陵县医保分局紧扣费用审核、资金拨付、对账清算、待遇保障四大核心职能，坚持“防风险”与“优服务”双向发力，精准规范医保基金管理流程，用心用情做好民生医保保障，推动各项工作稳中有进、落地见效。

一、深耕DIP审核管控，严守基金支出关口

以DIP付费改革为牵引，将病种付费管控作为医保审核的重中之重，对全县定点医疗机构住院病案实施常态化、全覆盖、规范化审核。截至目前，全县累计审核定点医疗机构住院病案983份，累计剔除不合规申报费用14.89万元。同时，强化异地就医带回票据及手工报销材料的审查力度，逐份核验就医凭证、诊疗明细等原始资料，对存疑申报材料实行溯源核查、层层把关，精准剔除不合规申报费用，2026年1-7月份累计受理手工报销材料5972件，涉及报销金额1141.82万元，从源头上堵塞基金跑冒滴漏，切实扎紧住院费用支付的制度“笼子”，筑牢基金安全防线。

二、优化资金拨付流程，保障机构平稳运转

严格落实集采药品预付、医共体总额管理等政策要求，常态化规范定点医药机构月度医保结算资金拨付工作，累计拨付定点医药机构月度医保结算资金21172.29万元，垫付集采药品直接结算拨付994万。通过优化集采药品周转金拨付流程，压缩回款时限、缩短回款周期，有效缓解医疗机构资金垫付压力，保障全县医药机构平稳有序运转。同时，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，安排专人对接大病保险承保商业机构，按月开展跨系统数据交叉对账与精准核验，累计完成对账6次，核对数据13000余条，发现并纠正差异数据200余条，确保各项结算数据真实准确、账账相符、闭环一致，持续夯实医保结算工作底座。

三、聚焦特殊群体服务，升温做实民生保障

立足服务提质，精准聚焦低保、特困、重度残疾人等困难群体，专属开通手工报销“绿色通道”，精简办理环节，压缩审核办结时限，手工报销平均办结时限较之前压缩了三分之二，2026年1-7月份累计服务低保、特困、重度残疾人等困难群体2903人次，报销金额366.41万元，让特殊群体享受更加高效便捷的经办服务。常态化梳理排查异地就医结算差异账单，按轻重缓急分级分类稳步推进资金对账清算，累计排查并处理异地就医结算差异账单0笔，涉及金额0万元，化解异地报销堵点问题50余个，及时解决群众异地报销的堵点与难点，让医保服务更有温度、群众感受更有厚度，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

下一步，南陵县医保分局将持续健全医保基金全流程支付管控体系，常态化开展医保支付数据动态监测与运行分析，统一规范结算审核标准，细化工作举措、压实层级责任，以精细化、规范化、常态化的经办管理模式，管好、用好群众的“救命钱”，全力推动全县医保经办服务和基金管理工作迈上新台阶、取得新突破。（戴燕）