(2021年8月20日已通过县人民政府批复)

2021年4月18日19时51分左右，安徽省恒伟铋业有限公司发生一起员工掉入冲渣池烫伤事故，造成一人死亡。事故发生后，县政府领导高度重视，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作，依法依规作出处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局主要负责人任组长，县经信局、开发区管委会、县公安局、县人社局、县总工会有关人员为成员，并邀请县监察委派员参加的安徽省恒伟铋业有限公司“2021.4.18”一般灼烫事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，同时聘请安全技术专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

 

一、事故单位基本情况

（一）事故单位概况

安徽省恒伟铋业有限公司位于南陵县经济开发区，成立于2010年4月16日，统一社会信用代码：913402************（1-1） ，从业人员85人，法定代表人、总经理张X，董事长姚XX，生产副总张XX，安环部长陆XX，注册资本陆仟玖佰万圆整人民币，经营范围：金属冶炼废气、废渣、废玻璃、固体废物综合处理与利用（涉及前置许可的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业主要业务是对炼铜厂产生的废料进行有价金属回收再利用，年产值5000万左右，主要生产金属铋，用途是胃药、铸造、电子高科技以及化妆品等。

（二）事故地点情况

事故发生在安徽省恒伟铋业有限公司熔炼车间东冲渣池A内。见：图1安徽省恒伟铋业有限公司熔炼车间位置图，图2安徽省恒伟铋业有限公司熔炼车间冲渣池位置图。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1  安徽省恒伟铋业有限公司熔炼车间位置图

 

图2  安徽省恒伟铋业有限公司熔炼车间冲渣池位置图

二、事故发生经过、应急救援和报告及善后情况

（一）事故发生经过

2021年4月18日19时49分左右，新进员工徐XX在熔炼车间熔炼炉前做辅助工作期间去角落解小便，由于不熟悉厂区环境直接从1号炉和2号炉之间向东走，不慎掉进冲渣池烫伤，冲渣池水温在60-70℃。随后，他自己爬起来，走到熔炼车间南边（此时19时51分左右），其他员工看到后一起帮忙救助徐XX，当班班长赵XX立刻向公司领导汇报。

公司副总经理张XX得到消息后，及时赶到现场，并开车送伤者徐XX到县医院救治。县医院医生建议转往芜湖市弋矶山医院，企业安全负责人陆XX当即联系120救护车并与公司员工陈XX、张XX将徐XX送往芜湖市弋矶山医院。医生说伤者徐XX颈部以下全身大面积烫伤。张X（法定代表人、总经理）及时安排救治资金、陪护人员, 积极和医院沟通以最好医生、最好医疗方案医治徐XX。

徐XX在在芜湖弋矶山医院治疗、住院和手术12天，2021年4月29日凌晨6时左右徐XX感染性休克死亡。

（二）事故伤亡情况和直接经济损失

本起事故造成安徽省恒伟铋业有限公司员工徐XX死亡（男，51岁，身份证号码：340223************，户籍住址：安徽省芜湖市南陵县工山镇**村**村**号），直接经济损失150万元。

 

（三）事故应急救援情况

4月18日19时51分左右，当班班长赵XX立即打电话给公司总经理张X及生产副总张XX，汇报新进来的员工徐XX烫伤。

4月18日19时54分左右，总经理张X立即安排生产副总和车间主任开车送伤者徐XX送往南陵县医院救治。

4月18日20时05分左右，将伤者徐XX送至南陵县医院急诊室救治。县医院医生看完伤者情况后，建议到芜湖市医院治疗。

4月18日20时12分左右，南陵县医院120救护车送伤者徐XX前往芜湖市弋矶山医院治疗。

4月18日21时38分左右，伤者徐XX到芜湖弋矶山医院急诊室治疗，随后转入住院部治疗。徐XX在芜湖弋矶山医院手术及住院治疗12天，期间产生30万元左右治疗费用全部由安徽省恒伟铋业有限公司承担。

4月29日凌晨6时左右医院电话通知其家属，徐XX感染性休克死亡。

（四）事故报告情况

4月18日事故发生后，安徽省恒伟铋业有限公司没有将事故信息及时上报属地政府和安全生产监管部门；4月29日凌晨6时左右，徐XX在芜湖弋矶山医院治疗时因感染性休克死亡， 8时左右，安徽省恒伟铋业有限公司将事故情况上报至县经济开发区管委会，县经济开发区管委会立即将事故情况报告至县人民政府，并将事故信息转报至县应急管理局。

（五）事故善后处理情况

5月2日，安徽恒伟铋业有限公司与死者家属达成赔偿协议，共计支付赔偿费用119.8万元。

三、相关单位履职情况

通过认真查阅相关单位“三定方案”、工作分工、机构设置、人员配备、行政审批和监管、日常监督检查等方面的资料，并多方详细调查核实，相关监管单位履职情况如下:

（一）事故单位

（1）安全生产委员会及安全生产机构人员配备情况：2018年12月，安徽省恒伟铋业有限公司成立了安全生产委员会，现任主任张X；规定了安全环保部为公司安全生产管理机构，任命陆XX为公司安全负责人。法定代表人张X参与企业安全生产管理工作。

（2）安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定情况：企业制定了安全生产责任制、安全管理制度、岗位操作规程，但安全生产责任制、岗位操作规程未覆盖全员、全岗位。

（3）企业员工教育培训情况：员工三级教育培训档案不健全，教育培训流于形式，口头教育，以会代训，缺少对公司安全生产责任制、安全生产规章制度进行专题宣传培训。

（4）隐患排查治理及现场管理工作落实情况：企业由生产副总、安全负责人每日对厂区各重点区域进行巡查，但安全隐患排查整治不到位，未发现（冲渣池）作业场所存在安全隐患，安全防范设施不到位等，缺少安全巡查、检查及隐患排查治理台账。

（二）属地管理单位，县经济开发区管委会实行网格化安全监管且责任明确，开发区管委会安监站于2020年4月对安徽省恒伟铋业有限公司进行了1次监督执法检查并提出了相关要求，并于2021年1月6日、1月22日、3月3日、4月8月对安徽省恒伟铋业有限公司进行了4次网格化管理服务，提出了相关安全要求，但未督促企业整改到位。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

2021年4月18日19时49分左右，新员工徐XX不熟悉车间作业环境，违规进入冲渣池危险区域，且该区域防护设施不到位，掉进冲渣池摄氏60-70℃水中造成灼烫，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

 安徽省恒伟铋业有限公司，未认真履行安全生产主体责任，安全生产管理体系不健全。未能对新员工进行系统的安全生产“三级安全”教育；没有对风险点进行认真查找、辨识、分级，没有将公司危险、有害因素告知员工，是造成事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因新进员工不熟悉作业环境，违规进入冲渣池危险区域；安徽省恒伟铋业有限公司未认真履行安全生产主体责任，对员工安全教育只是在口头上，没有将公司危险、有害因素告知员工，且冲渣池区域防护设施不到位；属地安全监管不到位而造成的一般灼烫安全生产责任事故。

五、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对相关责任人的处理建议

1.徐XX，作为安徽恒伟铋业有限公司的员工，安全意识淡薄，违规进入冲渣池危险区域，掉进冲渣池摄氏60-70℃水中造成灼烫，对这起事故负有责任，鉴于其已死亡，建议对其免于责任追究。

2.张X，作为安徽省恒伟铋业有限公司法定代表人、总经理，未能切实履行安全生产主要负责人的管理职责，未组织建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未能有效督促、检查熔炼车间的安全生产工作，并及时消除现场安全隐患，未及时报告生产安全事故，对这起事故应负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（五）、（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定，建议处2020年年收入百分之六十的罚款。

3.张XX，作为安徽省恒伟铋业有限公司副总经理、生产厂长，负责现场生产、安全工作，未能认真履行安全生产管理人员职责，未及时排查出冲渣池等危险区域的生产安全事故隐患，对这起事故负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五之第（一）项规定，建议给予警告并处以人民币0.9万元的罚款。

4.陆XX，作为安徽省恒伟铋业有限公司安全负责人，未切实履行安全生产管理人员职责，对熔炼车间安全巡查不全面、不彻底，未落实企业日常培训教育工作，对这起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予警告并处以人民币0.9万元的罚款。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.安徽省恒伟铋业有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制未覆盖各岗位，员工三级教育培训档案不健全，教育培训流于形式，未及时发现并消除熔炼车间事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议处以人民币30万元的罚款。

2.县经济开发区管委会，虽对安徽省恒伟铋业有限公司开展了监督检查并对提出了相关要求，但监督检查不彻底、不到位，未严格按照风险管控“六项机制”建设要求督促指导企业开展风险辨识和隐患排查整治工作，县经济开发区管委会对这起事故负有一定的监管责任。建议县政府对开发区管委会进行通报批评。

六、事故的主要教训

本次事故，是一起因员工不熟悉作业环境，企业安全管理不到位、安全教育培训流于形式而造成的生产安全责任事故，暴露出了事故企业未认真落实安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位，企业负责人和相关安全生产管理人员履职不到位；属地政府安全生产监管力度不足，对企业隐患排查不够彻底。

全县各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，严格执行安全生产规章制度和岗位操作规程，加强安全生产教育培训，严防冒险作业和违规行为。企业主要负责人和相关安全生产管理人员要认真学习相关法律法规，对照工作职责，切实履职到位。各安全生产监管单位要进一步加强对工贸企业主体责任落实情况的监督检查，引导帮助企业提升安全生产管理能力和水平。

七、事故防范和整改措施

（一）安徽省恒伟铋业有限公司，一是引以为戒，举一反三，针对事故原因，查找薄弱环节，提出对策措施，强化单位的安全管理工作，加强对本单位员工的安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强员工的安全意识和自我保护意识，自觉遵章守规，杜绝违章违规作业现象；二是要聘请有资质的专业评价机构，对全厂进行一次全面的设计诊断及安全评价，重点要做好厂内设备设施、破碎加工作业的安全防范，对不符合安全技术要求的设备设施，严格按照国家标准或者行业标准整改到位，提升本质安全；三是制定并层层落实企业安全生产责任制、安全管理制度、岗位操作规程，做到横向到边、纵向到底。四是切实高度重视企业安全生产工作，按照风险管控“六项机制”建设要求，加强风险辨识和隐患排查整治，做到不留盲区、不留死角，及时消除安全隐患。五是集中开展一次全员参与的事故警示教育，有针对性制定应急预案，定期组织演练，切实提高员工应急处置能力。

（二）县经济开发区管委会，要加大对辖区内企业安全生产监管力度，深入开展隐患排查整治工作。一是聘请有资质机构或安全生产专家对辖区内工贸企业开展一次安全大检查，帮助企业全面排查整治安全隐患，提升辖区内企业的安全管理水平。二是根据风险管控“六项机制” 制度化规范化要求，督促指导辖区内各类生产经营单位落实企业主体责任，认真开展风险辨识管控和隐患自查自改工作。

（三）全县各镇、各部门要认真总结事故教训，开展警示教育，举一反三，加大对生产经营单位及其外包单位安全监管力度，严惩违法违规行为，督促企业进一步落实安全生产主体责任，规范用工制度，加强安全教育和培训，全面开展安全风险管控工作，及时消除安全隐患，做好应急演练，防范类似事故再次发生。

 

 

 

安徽省恒伟铋业有限公司“2021.4.18”

  一般灼烫事故调查组

2021年7月22日