芜湖市宇恒特种钢球有限公司“2021.5.15”事故调查报告

(2021年8月20日已通过县人民政府批复)

2021年5月15日5时许，芜湖市宇恒特种钢球有限公司（以下简称：宇恒公司）发生一起因员工心脏病突发，以至突然体力不支，使其工位器具失去平衡、翻倒,导致一人死亡事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求查明事故原因、妥善处理善后事宜、依法追责。县分管领导带领相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故调查采样和善后处理，要求全力以赴抢救伤者，查明事故原因，举一反三，进一步提升企业安全生产工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，经县政府批准，成立了芜湖市宇恒特种钢球有限公司“2021.5.15”事故调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局局长任组长，县经信局、籍山镇人民政府、县公安局、县人社局、县总工会等单位组成，邀请县监察委派员参加，并聘请两名省级应急管理专家，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、查阅资料、调查取证、询问证人、司法鉴定和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，对事故暴露问题提出了建议措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

 2021年5月15日5时许，叶XX用专用移动工位器具将铁盒里的钢球从北边工位拉至南边工位。

途经电缆穿管浅沟叶XX突然体力不支，拉住专用移动工位器具小车，导致小车失去平衡，使得小车上的工位器具翻倒将叶XX砸倒。随后员工熊XX路过此地，便问了她怎么样，她讲头晕，熊XX立即报告王XX（生产副总），王XX（住厂内二楼）随即赶到事故现场，并拨打120，将其送往南陵县医院治疗， 15时36分因病情严重恶化，家属放弃治疗并接回家，次日凌晨1时许在家中死亡。

 事故现场模拟示意图1

  事故现场模拟示意图2

二、事故相关情况

（一）专用移动工位器具情况

1.该专用移动工位器具是用来专门运送钢球的小车，并有四个橡胶车轮，上部设计有摆放铁盒，重心略偏前方，小车长1160mm，高1040mm，宽800mm。

2.铁盒情况

长850mm，宽500mm，高260mm。铁盒装满钢球约为120Kg,一般情况约为30 Kg。

3.车间作业环境情况

车间安全通道宽3000mm，有一条长1800mm，宽18mm，深3mm穿管电缆浅沟。

（二）事故单位情况

公司名称：芜湖市宇恒特种钢球有限公司，注册资本：贰佰万圆整；类型:有限责任公司（自然人独资），成立日期：2012年5月08日，法定代表人：胡XX，营业期限：长期，经营范围：各种规格精密钢球来料加工、制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），住所：安徽省芜湖市南陵县籍山镇支路。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

叶XX，女，49岁，身份证号码为340223************，户籍住址为：安徽省南陵县家发镇**村**号。系芜湖市宇恒特种钢球有限公司员工，5月15日15时36分因病情严重恶化，家属放弃治疗并接回家，次日凌晨1时许在家中死亡。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故目前造成直接经济损失140万元。

四、事故原因及性质

(一）事故原因

叶XX因心脏病（Ⅲ级）发作,活动受限引起操作失控而死亡，具体分析如下：

根据司法鉴定报告，结合事故现场勘查、询问笔录、叶XX历年病历等其他证据，经调查认为，叶XX因心脏病急性发作，活动受限引起操作失控（拉住送钢球的小车），导致小车翻倒，叶XX被小车上铁盒砸倒，送至南陵县医院抢救治疗，15时36分因病情严重恶化，家属放弃治疗并接回家，次日凌晨1时许在家中死亡。

（二）事故性质

事故调查组认定，本起事故属于从业人员在生产作业过程中，突发疾病导致死亡。具体理由如下：

叶XX在工作中突发心脏病致使拉运送钢球的小车失控，导致伤亡发生，其行为从主观上和客观上判断均无过错；根据《生产安全事故统计管理办法》第六条第三项之规定，鉴于叶XX均无导致事故发生的违法行为和主观过错，应认定：本起事故系属于从业人员在生产作业过程中，突发疾病导致死亡意外事故，不属于生产安全事故。

五、防范措施建议

（一）芜湖市宇恒特种钢球有限公司，要加强对员工人文关怀，安排员工体检，按国家《劳动法》合理安排工作时间，对有职业禁忌症的员工及时调整工作岗位。

（二）进一步加强从业人员安全生产教育；及时更新公司安全生产规章制度和安全操作规程，并要求员工严格贯彻执行。

（三）对公司风险点进行查找、辨识、分级，如实向员工告知作业场所的风险点、危险有害因素、防范措施以及事故应急措施。

宇恒特种钢球“2021.5.15”事故调查组

                 2021年7月21日