安徽永杰铜业有限公司“9.25”一般机械伤害事故调查报告

(2021年12月16日已通过县人民政府批复)

2021年9月25日凌晨03:50左右，安徽永杰铜业有限公司在铜带酸洗流水线生产作业过程中，发生一起铜带盘卷机械伤害生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。事故发生后，县领导高度重视，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作，依法依规作出处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局局长任组长，县经信局、县公安局、县人社局、县总工会、开发区管委会有关人员为成员，并邀请县监察委派员参加的安徽永杰铜业有限公司“9.25”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，同时聘请安全技术专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故单位概况

安徽永杰铜业有限公司成立于2007年7月，统一社会信用代码为91340223664201163P，类型：一人有限责任公司，

地址：安徽省芜湖市南陵县秋浦大道11号；法定代表人：封XX；注册资本：捌仟万元整；经营范围：有色金属及黑色金属的板、带、棒、排、线材的生产、销售及加工：代理各类商品和进出口业务（国家限定企业经营和禁止进出口的商品、技术除外）公司主要业务：从事高精度紫铜带系列及其他新型材料的生产及销售。产能：月产紫铜带材3000吨左右，年产紫铜带材35000吨左右。

（二）事故地点情况

事故发生在芜湖市南陵县经济开发区秋浦大道11号，安徽永杰铜业有限公司精轧车间南1#酸洗流水线铜带收卷处。见：图1事故单位地理位置图，图2事故发生区域（精轧车间）位置图。

      

    图1 事故单位地理位置图

图2事故发生区域（精轧车间）位置图

注：  为事故发生具体位置，酸洗生产线由北向南。

二、事故发生经过、应急救援和报告及善后情况

（一）事故发生经过

2021年9月25日凌晨03:50左右（夜班上班时间00:00），安徽永杰铜业有限公司精轧车间酸洗工段员工李XX（死者）协助配合酸洗1#线主操周XX进行铜带包卷作业，两人配合铜带包卷完成后，主操周XX离开操作台到酸洗流水线后端调整酸洗刷子。此时李XX（死者）未按规定等待主操周XX回到操作台后再进行铜带表面包纸，而是独自进行铜带表面包纸作业，导致其手不慎滑入正在运行收卷的铜带时现场无人关停设备，造成整个人头部及上身被卷入正在收卷的铜带内。当主操周XX在返回操作台时，发现被卷入铜带内的李XX（死者），立即关停设备，随后报告酸洗班长石XX。生产调度汪XX接到酸洗班长石XX事故报告后，立即赶往事故现场。  

  （二）事故伤亡情况和直接经济损失

本起事故造成安徽永杰铜业有限公司员工李XX死亡（男，31岁，身份证号码：340223************，住址：南陵县籍山镇**）。直接经济损失150万元。

（三）事故应急救援情况

2021年9月25日凌晨03:50左右，生产调度汪XX接到酸洗班长石XX事故报告，立即赶往事故现场查看伤员伤势情况，03:55左右拨打120急救电话，同时拨打公司安监科主管朱X电话，汇报事故现场及伤员伤势情况，安监科主管朱X接到事故报告后，指示生产调度汪XX到公司宿舍向总经理田XX汇报事故情况。

04:05左右总经理田XX接到汇报赶往事故现场，安排酸洗班长石XX和几名员工将伤者抬往成品车间大门口等待120救治，04:15左右，南陵县120急救中心救护车到达安徽永杰铜业有限公司现场。急救医生现场查看伤者伤势后，做心电图检查，确认伤者已经死亡。04:20左右安徽永杰铜业有限公司总经理田XX拨打了110报警电话。

（四）事故报告情况

2021年9月25日事故发生后04:20左右安徽永杰铜业有限公司总经理田XX将事故情况上报至安徽南陵经济开发区管委会，安徽南陵经济开发区管委会随即将事故情况转报至县应急管理局，县应急管理局立即将事故情况报告至县人民政府及市应急管理局，并将事故信息转报至县经信局。

（五）事故善后处理情况

9月28日，安徽永杰铜业有限公司与工亡人员李XX家属达成调解协议，善后工作已妥善处理。

三、相关单位履职情况

（一）事故单位

（1）安徽永杰铜业有限公司安全生产委员会及安全生产机构人员配备情况：安徽永杰铜业有限公司正式投产以来就成立了安全生产领导小组，田XX（总经理）任组长，汪X（经理助理）任副组长，朱X（安监科科长）为组员。规定了安全生产领导小组为安全生产管理机构，总经理田XX为公司安全生产第一责任人。

（2）安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程制定及执行情况：企业未落实全员安全生产责任制、安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未按照规定教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（3）员工教育培训情况：班组教育培训记录不到位，班前会讲一些生产安全注意事项，但无记录可查。

（4）隐患排查治理及现场管理工作落实情况：主要负责人以及安全生产管理相关人员安全管理缺失，未按规定督促、检查本公司的安全生产工作；车间负责人及安全生产管理相关人员未按规定检查本公司的安全生产状况和排查生产安全事故隐患。

（二）属地管理单位

通过认真查阅属地政府“三定方案”、工作分工、机构设置、人员配备、日常监督检查等方面的资料，并多方详细调查核实，安徽南陵经济开发区管委会实行网格化安全管理且管理明确，安徽南陵经济开发区管委会安监站于2021年5月对安徽永杰铜业有限公司进行了1次监督检查，提出了相关要求，但监督检查不彻底、不到位。

四、事故原因分析和事故性质认定

 （一）直接原因

安徽永杰铜业有限公司员工李XX违章操作，违反《安徽永杰铜业有限公司酸洗线安全操作规程》第12条“铜带包卷、包纸、穿带及上下料时，必须两人操作，作业人员和电控操作人员要协调配合默契”之规定，是造成机械伤害导致死亡事

发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 安徽永杰铜业有限公司未落实全员安全生产责任制、安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未按照规定教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

2. 安徽永杰铜业有限公司主要负责人以及安全生产相关人员安全管理缺失，未按规定督促、检查本公司的安全生产工作；车间负责人未按规定检查本公司的安全生产状况和排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因员工违章操作，事故单位管理及教育培训不到位，属地政府安全监管不到位而造成的一般安全生产责任事故。

五、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对相关责任人的处理建议

1.李XX，作为安徽永杰铜业有限公司的员工，安全意识淡薄，违反《安徽永杰铜业有限公司酸洗线安全操作规程》第12条“铜带包卷、包纸、穿带及上下料时，必须两人操作，作业人员和电控操作人员要协调配合默契”之规定,未等待主操周XX回到操作台后再进行铜带表面包纸，而是独自进行铜带表面包纸作业，致使手、头部及肩部被卷入铜带卷，对这起事故负有主要责任。鉴于其已死亡，建议对其免于责任追究。

2.田XX，作为安徽永杰铜业有限公司总经理，未能切实履行安全生产主要负责人的管理职责，未组织建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度，未能有效督促、检查厂区的安全生产工作，对这起事故应负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.汪X，作为安徽永杰铜业有限公司经理助理、负责现场生产、安全工作，未能认真履行安全生产管理人员职责，未按规定检查厂区的安全生产状况和排查现场该生产线的生产安全事故隐患，对这起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款。

4.朱X，作为安徽永杰铜业有限公司安全科科长，未切实履行安全生产管理人员职责，对厂区安全巡查不全面、不彻底，对班组教育培训记录不全，对这起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.安徽永杰铜业有限公司，未认真落实全员安全生产责任制、安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未按照规定教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议处以人民币50万元的罚款。

2.安徽南陵经济开发区管委会，虽对安徽永杰铜业有限公司开展了监督检查并对监督检查提出了相关要求，但监督检查不彻底、不到位，未严格按照风险管控“六项机制”建设要求督促指导企业开展风险辨识和隐患排查整治工作，安徽南陵经济开发区管委会对这起事故负有一定的监管责任。建议县安委办对安徽南陵经济开发区管委会进行警示约谈。

六、事故的主要教训

本次事故，是一起因员工违章操作，企业安全管理及教育培训不到位而造成的生产安全责任事故。暴露出了事故企业未认真落实全员安全生产责任制、安全管理不到位，对员工的教育培训不到位，未按照规定教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全隐患排查整治不到位，企业负责人和相关安全生产管理人员履职不到位；属地政府安全生产监管力度不足，对企业隐患排查不够彻底。

全县各生产经营单位要深刻吸取此次事故教训，严格落实全员安全生产责任制，严格执行安全生产规章制度和岗位操作规程，加强安全生产教育培训，严防冒险作业和违规行为。企业主要负责人和相关安全生产管理人员要认真学习相关法律法规，对照工作职责，切实履职到位。各安全生产监管单位要进一步加强对工贸企业主体责任落实情况的监督检查，引导帮助企业提升安全生产管理能力和水平。      

七、事故防范和整改措施

安徽永杰铜业有限公司“9.25”一般机械伤害事故的教训是深刻的，相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产各环节的监管和管理，坚决防范和遏制此类事故发生。

（一）安徽永杰铜业有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，进一步教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并加强对员工的安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强员工的安全意识和自我保护意识。公司应加强危险源的辨识，对辨识出的危险源要有管控措施并张贴上墙告知员工。公司应加强相关设备的防护设计，提升设备的本质安全度。公司应加强开展日常检查和定期检查，对排查出的隐患应及时进行整改，落实现场安全措施，强化现场管理。

（二）安徽南陵经济开发区管委会要按照“属地管理”的原则，进一步督促企业加强安全管理，落实监管责任。

（三）全县各镇、各部门要认真总结事故教训，开展警示教育，举一反三，加大对生产经营单位监管力度，严惩违法违规行为，督促企业进一步落实安全生产主体责任，加强安全教育和培训，全面开展安全风险管控工作，及时消除安全隐患，做好应急演练，防范类似事故再次发生。

 

 

 

 

安徽永杰铜业有限公司“9.25”

一般机械伤害事故调查组

2021年 12 月 16日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                     精轧车间南1#酸洗流水线铜带收卷处控制设施图

 

 

 

 

                      事故现场图片