【事故调查报告】南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目“11·17”一般高处坠落事故调查报告

2023年11月17日，南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目钢结构厂房屋面钢结构安装作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约152万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，南陵县政府于2024年8月19日成立由县政府分管负责同志任组长，县应急管理局主要负责同志任第一副组长，县应急管理局、县住建局、县公安局、县人社局、县总工会、弋江镇等单位负责同志为成员的南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目“11·17”一般高处坠落事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、查阅资料和对相关人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因和应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目“11·17”一般高处坠落事故是一起因员工违章操作、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.建设单位：南陵县弋江镇人民政府，机关单位统一社会信用代码1134022300302872XL（以下简称弋江镇政府）。南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目，占地面积约10亩，总建筑面积约5500平方米及部分附属设施，合同工程造价926.35万元，其中标准化厂房建筑面积约4000平方米，为一层钢结构，业务及附属用房建筑面积约1500平方米，为三层框架结构。本项目开工日期为2023年7月30日，竣工日期为2024年4月28日。

2.施工单位：马鞍山市彦淳建筑工程有限责任公司，成立于2019年10月12日，法定代表人：蒋*东，注册资本为4500万元人民币，统一社会信用代码为91340521MA2U6CP375，企业地址位于马鞍山市当涂县经济开发区焦家社区云从路万汇修理厂三楼，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；机械设备租赁；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售；金属制品销售；金属材料销售；消防器材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（以下简称彦淳公司）

资质情况：建筑施工总承包三级，证书编号：D334216186，有效期至2024年12月19日，安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字【2019】016449，有效期至2025年12月8日。

2023年7月26日，南陵县弋江镇人民政府与马鞍山市彦淳建筑工程有限责任公司签订了《建设工程施工合同》，工程名称是南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目，工程内容及规模：项目占地面积约10亩，其中标准化厂房建筑面积约4000平方米，业务及附属用房建筑面积约1500平方米，总建筑面积约为5500平方米及部分附属设施；合同价：￥9263533.65元；合同计划开工日期为2023年7月26日，计划竣工日期为2023年11月8日。

3.钢结构安装劳务分包：金*友，身份证：略，现住：略，户籍：略。

2023年8月22日，马鞍山市彦淳建筑工程有限责任公司与金*友签订了钢结构工程安装劳务分包合同，合同内容包括本工程设计施工图纸中所有内容的施工安装。钢结构安装时，应由乙方负责现场的防锈底漆补刷和构件的小范围整修。

4.监理单位：芜湖同舟工程咨询有限公司，成立于2011年3月15日，法定代表人为李*，注册资本为110万元人民币，统一社会信用代码为91340223570442222F，企业地址位于南陵县籍山镇王家花园沿河路1幢2单元402室，经营范围：工程项目咨询，工程项目可行性研究、勘察、设计、施工、工程监理，工程造价咨询，招投标代理，工程项目管理（以上经营范围，涉及资质的凭资质证经营）。资质情况：房屋建筑工程监理乙级，证书编号：E234026077，有效期至2025年03月18日。（以下简称同舟公司）

2023年6月30日，南陵县弋江镇人民政府与芜湖同舟工程咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》，监理工作内容包括:本工程施工阶段的质量、进度、投资控制，安全、合同及信息管理，配合业主办理工程相关手续。保修期间如出现工程质量问题，接业主通知后参与调查、分析，确定发生工程质量问题的原因责任，并负责监督责任单位修补工作。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.彦淳公司安全管理情况

(1)安全管理机构设置情况。公司设立了安全管理机构，有一名安全总监，每个施工项目分别派驻持证安全员。

(2)安全管理制度建立情况。彦淳公司建立了全员安全生产责任制等安全制度并悬挂进行了公示。

(3)员工教育培训情况。彦淳公司未有效实施本单位安全生产教育和培训工作，部分人员未参加安全教育培训。

    (4)事故防范措施执行情况。未落实高处作业安全设施；未提供劳动保护用品；未落实钢结构安装施工和高处作业施工人员安全生产教育及安全技术交底工作。施工现场安全生产管理混乱，危大工程（钢结构）施工安全管理程序不到位，未及时排查并整改现场存在的安全事故隐患。

2.同舟监理公司安全管理情况

同舟监理公司对弋江镇标准化厂房项目派驻了专职监理人员进行了质量以及相关安全生产的检查。未严格履行工程开工程序；未完全按照项目监理部任命文件要求相关监理人员到岗履责；未落实监理旁站制度；未及时发现和制止钢结构安装人员违章违规作业；未及时督促整改施工现场存在的安全隐患。

3.弋江镇政府安全管理情况

监督施工单位进行安全生产，监督施工单位落实生产过程各项安全措施开展日常安全检查，联合相关部门定期对施工现场开展安全检查，监督施工单位落实安全隐患整改等。作为建设单位在开工前未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

（三）事故发生经过

2023年11月17日15：30左右，南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目，施工人员张*虎在钢结构厂房屋面作业过程中，发现身边同在钢结构屋面上作业人员程*金坠落到地面上，张*虎随即喊同在钢结构屋面作业的工友张*从钢结构屋架上下来查看，当时程*金还有意识。事故发生第一时间，现场的人员立即拨打了120急救电话和110报警电话。程*金送医后经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生项目位于南陵县弋江镇工业区，如图1 所示。事故发生工地具体位置（钢结构标准化厂房内南侧），如图2所示。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，死者程*金，男，身份证号码：略。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986)》本起事故造成直接经济损失约152万元人民币。

（六）其它情况

事发当天天气情况：晴转多云，最高气温16℃，最低气温1℃，本地有西北风3级。     

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，彦淳公司现场安全员蒋*芳15时30分左右向项目经理郭*晨电话汇报，郭*晨随后向公司法人蒋*东进行电话汇报，随后二人赶往医院。

11月17日15时30分左右时任弋江镇农业农村办公室工作人员梅*接到现场监理张*福电话汇报后立即赶往现场，梅*立即向时任弋江镇农业农村办公室主任李*平电话汇报现场情况。李*平向镇领导进行了汇报。弋江镇政府接到报告后，随即开展了人员救治相关处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

11月17日15时30分左右，现场工友张*虎、张*发现并拨打了120，15时50分左右救护车到达现场将伤者送往南陵县人民医院，南陵县人民医院检查后建议转往市级医院。程某转往市第二人民医院后在市二院于23时30分左右去世。

（三）医疗救治和善后情况

弋江镇成立善后工作小组，全力安抚家属情绪，积极与家属沟通。弋江镇协调有关单位与死者家属达成赔偿协议，善后工作基本结束。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，弋江镇负责同志及有关人员都能在事发后第一时间迅速赶赴现场，迅速启动应急救援预案，成立临时指挥组织，研究解决方案和措施,进行科学决策，积极指挥救援行动，最大限度地减少了人员伤亡和财产损失。有关企业能迅速组织救援，努力减少事故损失，积极做好善后处理工作。善后处理过程中，死者家属无过激表现，未对社会稳定造成影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.程*金安全意识淡薄，事发前一天晚上在医院整夜陪护母亲未报告，当天违反高处作业安全管理规定，未有效系挂安全带，并在无安全防护措施的构件上通行，不慎坠落。

2.钢结构屋面安装作业区域局部安全防坠平网等安全设施未按照要求设置到位。

（二）间接原因分析

1.马鞍山市彦淳建筑工程有限责任公司，未落实高处作业安全设施；未提供劳动保护用品；未落实钢结构安装施工和高处作业施工人员安全生产教育及安全技术交底工作。施工现场安全生产管理混乱，危大工程（钢结构）施工安全管理程序不到位，未及时排查并整改现场存在的安全事故隐患。

2.芜湖同舟工程咨询有限公司，未严格履行工程开工程序；未完全按照项目监理部任命文件要求相关监理人员到岗履责；未落实监理旁站制度；未及时发现和制止钢结构安装人员违章违规作业；未及时督促整改施工现场存在的安全隐患。

3.南陵县弋江镇人民政府，作为建设单位在开工前未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。

四、属地安全生产责任落实情况

（一）属地安全生产管理责任落实情况

弋江镇政府监督施工单位进行安全生产，监督施工单位落实生产过程各项安全措施开展日常安全检查，联合相关部门定期对施工现场开展安全检查，监督施工单位落实安全隐患整改等。派驻专职人员进行了驻点的安全生产管理。

存在问题：开工前未按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；未及时督促施工单位消除安全隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

   程*金，弋江镇标准化厂房项目钢结构安装工人，未正确佩戴和使用安全带、生命线，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]规定，对事故发生负有直接责任。鉴于程*金已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚单位 

1.彦淳公司钢结构屋面安装作业区域局部安全防坠平网等安全设施未按照要求设置到位，存在安全隐患，未及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]规定，对这起事故负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]规定，建议由县应急管理局对其进行处罚。

2.同舟公司对事故工程项目监理工作不到位，未及时督促工地施工区域内相关单位排查治理安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[2]规定。根据过罚相当原则，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条^[]规定，建议由县应急管理局对其进行处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

1.蒋*东，彦淳公司主要负责人，未有效实施本单位安全生产教育和培训工作，未能及时督促消除生产安全事故隐患，对此次事故负有领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项规定^[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]规定,建议由县应急管理局对其进行处罚。

2.郭*晨，弋江镇标准化厂房项目经理，未有效组织或参与安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止作业不规范的行为，对此次事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项^[]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]规定，建议由县应急管理局对其进行处罚，并建议城乡建设主管部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

   3.蒋*芳，弋江镇标准化厂房项目安全员，未有效实施本单位安全生产教育和培训工作，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止作业不规范的行为，对此次事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项^[7]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[8]规定，建议由县应急管理局对其进行处罚，并建议城乡建设主管部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

4.张*福，弋江镇标准化厂房项目总监，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止作业不规范的行为，对此次事故负有监管责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项^[7]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[8]规定，建议由县应急管理局对其进行处罚，并建议城乡建设主管部门给予其暂停与安全生产有关的资格。

（四）建议给予其它处理的单位及人员

弋江镇政府，未按规定要求办理建设工程规划许可和施工许可手续，未认真履行属地安全监督职责，因过失对该起事故性质判定不准，造成事故漏报，建议责成其向南陵县政府作出深刻书面检查。建议责成时任相关人员作深刻书面检查、进行通报批评处理。

六、事故教训及防范措施

1.彦淳公司要吸取事故教训、“举一反三”，严禁违法分包，进一步落实企业主体责任，加强施工现场安全管理职责，加强对作业人员的安全生产教育培训与安全技术交底，督促从业人员严格执行安全生产规章制度及安全操作规程，及时制止和纠正违反操作规程的行为，杜绝现场人员违规操作。进一步加强现场隐患排查治理，及时消除事故隐患。

2.同舟公司要严格履行建设程序，按照要求配备监理部人员，严格落实建设工程安全生产管理的监理职责，严格落实监理旁站制度。认真审查施工单位项目经理、专职安全员、特种作业人员的资格、专项施工方案等内容，及时巡视检查危险性较大的分部分项工程施工方案的实施情况，及时发现并督促施工单位落实整改现场存在安全隐患。

3.弋江镇政府要严格按照国家有关规定，完善工程建设程序，及时办理施工许可手续及后续验收手续，严格落实建设单位工程质量安全首要责任，确保工程质量安全。督促施工单位和监理单位履行相关制度和各级人员职责，加强工程现场安全管理工作。

4.全县各镇各部门要认真总结事故教训，开展警示教育，举一反三，加大对生产经营单位、项目施工现场监管力度，严惩违法违规行为。督促企业进一步落实安全生产主体责任，加强安全教育和培训，全面开展安全风险排查防控，及时消除安全隐患，坚决防范类似事故发生。

 

 

南陵县弋江镇标准化厂房建设工程项目

“11·17”一般高处坠落事故调查组

                                                 2024年12 月5 日