南陵县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）《南陵县人民政府办公室关于印发南陵县社保兜底脱贫工程实施方案等十二个脱贫攻坚部门实施方案的通知》（政办〔2016〕20号），建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实“三保障一兜底”政策措施，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施方案。

一、保障对象

保障对象为扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口），与脱贫退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

（一）资助参保。贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。县民政局会同县财政局、县扶贫办落实。

（二）基本医保

1、门诊补偿

（1）普通门诊。贫困人口在县域内定点医疗机构门诊就诊,不设起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。年度补偿限额180元，当日补偿限额县级24元、镇级40元、村级26元。

（2）常见慢性病门诊。贫困人口常见慢性病病种由现行基本医疗保险规定的30组扩大到35组。贫困人口在县域内定点医疗机构门诊就诊免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至75%。贫困人口在县域外定点医疗机构门诊就诊按普通人群补偿方案执行，其补偿额纳入年度补偿限额范围内。具体病种及年度补偿限额如下：

年度补偿限额为2000元（12种）：1.Ⅱ期及Ⅱ期以上高血压病；2.心脏病并发心功能不全；3.恶性心律失常；4.甲状腺功能亢进(减退)；5.银屑病；6.白癜风；7.前列腺增生症；8.慢性前列腺炎；9.慢性盆腔炎；10.慢性支气管炎及支气管哮喘；11.慢性溃疡性结肠炎；12.慢性胰腺炎。

年度补偿限额为3000元（16种）：13.冠心病（心肌梗死）；14.脑血管意外恢复期；15.饮食控制无效的糖尿病；16.结核病；17.癫痫；18.精神障碍（非重性）；19重度抑郁发作；20.风湿及类风湿性疾病；21.硬皮病；22.结缔组织病；23. 强直性脊柱炎；24.椎间盘突出；25.白塞氏病；26.慢性阻塞性肺气肿及肺心病；27.重症肌无力；28.肌萎缩。

年度补偿限额为5000元（7种）：29.慢性肾炎；30.肾病综合征；31.慢性活动性肝炎；32.艾滋病机会性感染；33.血小板减少性紫癜；34.脑性瘫痪（小于7岁）；35.帕金森病。

患二种及二种以上常见慢性病，以年度补偿限额高的病种为基数，每增加一种慢性病在该基数上增加1000元。

（3）特殊慢性病门诊。贫困人口特殊慢性病病种由现行基本医疗保险规定的10组扩大到15组。具体如下：

1.恶性肿瘤放化疗；2.白血病；3.再生障碍性贫血；4.血友病；5.肝硬化失代偿期(含晚血内科病人)；6.肝豆状核变性；7.系统性红斑狼疮；8.淋巴瘤骨髓瘤；9.骨髓增生异常综合征；10.慢性肾功能不全(非透析治疗)；11.慢性肾功能不全(透析治疗)；12.器官移植抗排治疗；13.心脏瓣膜置换术后；14.血管支架植入术后；15.精神分裂症。

贫困人口特殊慢性病在省内定点医疗机构门诊就诊免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。

2、住院补偿

（1）起付线。贫困人口在县域内镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院（联网定点医疗机构必须实现贫困人口医药费用“一站式”结算，下同），起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；符合基本医保免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

（2）补偿比例。贫困人口可报费用补偿比例镇级90%、县级85%，市级和省级分为三个段别：起付线至1.5万元70%、1.5万元至3万元75%、3万元以上部分80%。保底补偿比例镇级90%、县级85%、市级65%、省级60%，县外特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线20万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3、重大疾病按病种付费

贫困人口重大疾病目录病种根据《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》制定，由原卫生部规定的第一批12组扩大到44组（具体目录见附件1）。

贫困人口患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。

（三）大病保险

贫困人口省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线-5万元、5万元-10万元、10万元-20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

（四）医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊，含省外医疗机构费用)的10%给予补助，补助金额不超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。具有双重身份的农村贫困人口，医疗救助水平按就高不就低的原则执行。

（五）政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

（六）其它规定

1、重大疾病范围按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊，应执行《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。

2、本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊（本方案已有规定的除外），全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。

3、因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入保障范围。

4、贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额（含本县另增的医疗保障项目），累计不得超过患者年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。

三、资金管理

（一）资金来源。基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。

（二）资金结算

1、贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊医药费用，回县合作医疗管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由经办机构垫付。

2、机构垫付医保费用定期结算

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至县合作医疗管理经办机构。县合作医疗管理经办机构通知县民政部门及大病保险承办机构取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或县合作医疗管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由县合作医疗管理经办机构保存，大病保险承办单位及民政部门及以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

（一）高度重视。各镇、各部门要按照政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确职责，确保农村贫困人口综合医疗保障按要求规范实施。

（二）加强宣传。各镇、各部门要广泛宣传农村贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

（三）加强费用管理。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，医疗机构合理收治。严禁推诿或无理截留病人；严禁小病大治，严禁不合理大处方、大医嘱；严禁滥用药、乱检查、乱收费。

本实施方案自皖卫财〔2016〕22号文件发布之日起执行。

附件1：重大疾病目录

农村贫困人口重大疾病目录病种根据《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》制定，由原卫生部规定的第一批12组扩大到44组。

1、儿童先天性心脏病；2、儿童白血病；3、终末期肾病；4、耐多药肺结核；5、血友病；6、慢性粒细胞白血病；7、唇腭裂；8、肺癌；9、食道癌；10、胃癌；11、结肠癌；12、直肠癌；13、妇女乳腺癌；14、宫颈癌；15、重性精神疾病；16、急性心肌梗塞；17、艾滋病机会性感染；18、Ⅰ型糖尿病；19、甲状腺功能亢进；20、脑梗死（重症急性期）；21、急性早幼粒白血病（＞14岁）；22、双侧感音神经性耳聋（≤14岁）；23、心脏瓣膜病变；24、冠心病；25、冠心病合并心脏瓣膜病变；26、升主动脉瘤；27、腰椎滑脱症；28、青少年脊柱侧凸（≤18岁）；29、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤）；30、垂体腺瘤；31、重型再生障碍性贫血；32、病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞；33、颅内动脉瘤；34、听神经瘤；35、骨肉瘤（≤25岁）；36、发育性髋关节脱位（2-8岁）；37、恶性血液系统疾病（＞14岁）；38、退变性脊柱侧弯；39、苯丙酮尿症（＜18岁）；40、四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）；41、儿童智力障碍（＜7岁）；42、儿童孤独症（＜7岁）；43、急性髓细胞白血病；44、主动脉夹层动脉瘤。