信息分类：	医保服务
发布机构：	南陵县总医院	成文日期：
文号：		有效性：	有效
发布日期：	2024-01-19	关键词：
名称：	南陵县总医院医保服务

索引号：	003028340/202306-00102
信息分类：	医保服务
发布机构：	南陵县总医院
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有效性：	有效
发布日期：	2024-01-19
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南陵县总医院医保服务

发布时间：2024-01-19 15:47信息来源：南陵县总医院阅读次数：编辑：刘慧慧字体：【大中小】

芜湖市医保参保人员可按规定享受普通门诊、“两病”门诊、大额门诊、意外伤害门诊、门诊慢性病（普通慢性病、特殊慢性病）、门诊共济、住院（普通住院、生育住院、确认无他方意外伤害）等待遇。

一、报销方式及流程

南陵县总医院各分院医保报销凭证：电子凭证、社保卡、身份证。

报销流程：住院及门诊就诊患者直接在门诊、住院结算窗口持报销凭证直接报销。

二、门诊报销

各医疗机构可报销的种类

机构类别	普通门诊	“两病” 门诊	大额门诊	意外伤害门诊	门诊慢特病	职工“门诊共济”
定点村卫生室	√	√	√	√		√
乡镇卫生院(社区)和一级医疗机构	√	√	√	√	√	√
县级医院和二级医疗机构		√	√	√	√	√
市属三级医疗机构			√	√	√	√
市域内省属三级医疗机构			√	√	√	√

（一）待遇标准

城乡居民医保

1.普通门诊：起付线50元、报销比例50%，封顶报销150元。

2.“两病”门诊：经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药按50%的比报，不设起起付线，其中高血压年度报销限额额500元，糖尿病报销限额550元，同时患两种慢病的报销限额750元。

3.大额门诊:起付线2000元，报销比例25%，年度限额1万元。

4.意外伤害门诊:全日制学生(不含大学生)、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。

城镇职工医保

参保人员在医院发生的门诊医疗费、药费，从个人账户中支付。

“门诊大共济”在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

（二）注意事项

住院期间不得同时享受普通门诊待遇。

三、门诊慢特病（普通慢性病、特殊慢性病）

执行全省统一的门诊慢特病病种。根据病种性质、治疗费用等，结合基金收支情况及临床专家意见，门诊慢特病病种分为普通慢性病和特殊慢性病。

（一）具体病种列表

芜湖市基本医保普通门诊慢性病限额

病种名称		城镇职工医疗保险		城乡居民医疗保险
病种名称		年支付限额（元）	报销比例	年支付限额（元）	报销比例
1	高血压	3500	按同等条件下住院比例报销	3000	60%
2	冠心病	3500		3000	60%
3	心功能不全	3500		3000	60%
4	慢性阻塞性肺疾病	3500		3000	60%
5	支气管哮喘	3500		3000	60%
6	溃疡性结肠炎	3500		3000	60%
7	晚期血吸虫病	3500		3000	60%
8	自身免疫性肝病	8000		3000	60%
9	慢性肾脏病	3500		3000	60%
10	肾病综合征	3500		3000	60%
11	糖尿病	3500		3000	60%
12	甲状腺功能亢进	3500		3000	60%
13	甲状腺功能减退	3500		3000	60%
14	脑卒中	3500		3000	60%
15	癫痫	3500		3000	60%
16	帕金森综合征	3500		3000	60%
17	阿尔茨海默病（老年痴呆）	3500		3000	60%
18	重症肌无力	3500		3000	60%
19	肌萎缩侧索硬化症	3500		3000	60%
20	青光眼	3500		3000	60%
21	黄斑性眼病	8000		3000	60%
22	银屑病	3500		3000	60%
23	白癜风	3500		3000	60%
24	慢性乙型肝炎	8000		3000	60%
25	慢性丙型肝炎（非1B型）/（1B型）	8000		3000	60%
26	非耐药性结核病	3500		3000	60%
27	艾滋病	3500		3000	60%
28	类风湿性关节炎	3500		3000	60%
29	强直性脊柱炎	3500		3000	60%
30	白塞氏病	3500		3000	60%
31	系统性硬化症	3500		3000	60%
32	干燥综合征	3500		3000	60%
33	多发性肌炎	3500		3000	60%
34	皮肌炎	3500		3000	60%
35	结节性多动脉炎	3500		3000	60%
36	脑瘫	3500		3000	60%
37	进行性肌营养不良症	7000		6000	60%
38	严重性春季角结膜炎	2000		1800	60%
39	慢性荨麻疹（普通型）	2000		1800	60%
39	慢性荨麻疹（难治型）	27000		24000	60%

芜湖市基本医保特殊门诊慢性病限额

病种名称		城镇职工医疗保险		城乡居民医疗保险
病种名称		年支付限额（元）	报销比例	年支付限额（元）	报销比例
1	克罗恩病	—	按同等条件下住院比例报销	—	按同等条件下住院比例报销
2	再生障碍性贫血	—		—
3	白血病	—		—
4	血友病	—		—
5	精神障碍	—		—
6	恶性肿瘤	—		—
7	慢性肾衰竭（尿毒症期）	—		—
8	器官移植术后	—		—
9	心脏瓣膜置换术后	—		—
10	血管支架植入术后	—		—
11	肝硬化	—		—
12	肝豆状核变性	—		—
13	系统性红斑狼疮	—		—
14	骨髓增生异常综合征	—		—
15	心脏冠脉搭桥术后	—		—
16	耐药性结核病	—		—
17	特发性血小板减少性紫癜	—		—
18	特发性肺纤维化	—		—
19	肺动脉高压	—		—
20	肢端肥大症	—		—
21	多发性硬化	—		—
22	重度特应性皮炎	—		—
23	ANCA相关血管炎	—		—
24	先天性免疫蛋白缺乏症	—		—
25	生长激素缺乏症	—		—
26	普拉德-威利综合征	—		—
27	尼曼匹克病	—		—
28	骨髓增生性疾病	—		—
29	法布雷病	256000		224000
30	甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病	164000		144000
31	亨廷顿舞蹈症	32000		28000
32	视神经脊髓炎	32000		28000
33	脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）	32000		28000
34	遗传性血管性水肿	24000		21000
35	脊髓性肌萎缩症	128000		112000
36	β-地中海贫血	115000		100000

备注：

城乡居民医保

1.普通慢性病门诊不设起付线，政策范围内医药费用按 60%的比例进行报销，年度累计报销限额 3000 元。患多种慢性病的，每增加 1 个病种，统筹基金支付限额增加 300 元，年度最高限额 4500 元。

2.特殊慢性病门诊参照同等条件下住院报销政策执行，一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。

城镇职工医保

1.城镇职工医保门诊慢特病年度起付线 1000 元。

2.普通慢性病按不同病种实行不同的限额管理。起付线以上，限额以内的符合医保政策范围内的医疗费用按同等条件下住院比例报销。同时患有多种普通慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，按照该病种支付限额的 50%比例增加。累计不超过申报病种中最高病种限额。

3.特殊慢性病扣除年度起付线后，按同等条件下住院比例报销。

（二）门诊慢特病政策咨询方式有哪些

1.市医保局网站设置有慢性病专题板块，可登录查询相关政策https://ybj.wuhu.gov.cn/ztzl/mxbzt/index.html（可查询：门诊慢特病病种及认定标准、门诊慢性病取消病种、门诊慢性病待遇申报、定点医疗机构门诊慢性病认定资质、定点医疗机构门诊慢性病医药服务资质）

2.参保人员可通过拨打12345医保热线咨询。

（三）南陵县总医院门诊慢特病申请流程：

2021年5月起我市执行全省统一的慢性病病种，根据病种性质、治疗费用等分为普通慢性病、特殊慢性病。目前慢特病认定分为线上和线下模式。

1.线下认定：由参保人向开展慢特病认定服务的定点医院提交相关申报材料，包括：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、医保电子凭证或有效身份证件、社保卡、病历资料、检查资料等。

县医院院区慢性病办理咨询电话：055****95658

县中医院院区慢性病办理咨询电话：055****93687

经认定符合条件的参保人员，恶性肿瘤申报时提供病理报告的，慢特病待遇起始时间为病理报告日期；心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后，慢特病待遇起始时间为手术当次住院出院日期；慢性肾衰竭（尿毒症期）自确诊后第一次进行透析时间开始享受慢特病待遇。其他被认定的门诊慢特病患者，其待遇从审核认定之日起开始享受。

2.线上认定：由参保人通过“芜湖市医疗保障局”微信公众号、皖事通及微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢性病申请-上传相关申报材料。

四、住院

（一）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

1.自费费用（医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等）；

2.医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；

3.起付标准及个人自付比例费用；

4.超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用；

（二）住院待遇标准

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医药费用享受支付待遇，不同级别医疗机构住院起付线、支付比例均不相同，级别越低的医疗机构起付线越低，报销比例越高。

城镇居民医保报销比例

医疗机构医保待遇	市内定点医疗机构				市外省内医疗机构	省外医疗机构
医疗机构医保待遇	一级及以下疗机构	二级县级医疗机构	三级医疗机构 (省属)	三级医疗机构 (市属)	市外省内医疗机构	省外医疗机构
起付线 (元)	200元	500元	700元	1000元	起付线为市内相应类别医疗机构两倍	当次住院总费用 20%计算(不足 2000元的按 2000元计算, 最高不超过1万元)
报销比例	85%	80%	75%	70%	报销比例执行转诊规定	报销比例执行转诊规定

城镇职工医保报销比例
类型	一级医院		二级医院		三级医院
	退休	在职	退休	在职	退休	在职
0-1万	92%	90%	90%	88%	88%	85%
1万-5万	94%	92%	92%	90%	90%	88%
5万-20万	90%

（三）注意事项

住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。

五、大病保险保大病

参加我市基本医保的人员都会自动获得大病保险待遇资格。参保居民患特殊慢性病或住院经基本医保报销后，一年内个人负担超过1.5万元的，大病保险分费用段按60%、65%、75%、80%左右的比例报销。

人员类别	大病保险起付线	大病保险封顶线	大病保险起付线以上分段支付比例
人员类别	大病保险起付线	大病保险封顶线	5万元以内段	5-10 万元段	10-20 万元段	20万元以上段
普通职工 /居民	15000元	无	60%	65%	75%	80%
特困人员低保对象	7500元	无	65%	70%	80%	85%

异地医保就医指南

我院县医院院区、县中医院院区已开展安徽省异地、跨省异地医保门诊及住院联网即时结算服务，具体联网凭证及注意事项如下：

联网医保类型		联网凭证
城乡居民	已在参保地办理异地就医登记备案。可通过参保地医保经办机构现场、电话热线“当地区号＋12333”，线上医保渠道（当地医保公众号、国家医保服务平台APP或小程序进行备案）	身份证、社会保障卡、医保电子凭证
城镇职工		社会保障卡、医保电子凭证

注意事项

1.异地参保人在我院因外伤、生育、非功能性治疗、美容或明确有第三方责任的外伤治疗均不可联网结算，患者需自费结算，返回参保地医保经办部门按医保管理规定办理相关手续。

2.具体信息以各地最新政策为准，请参保人详询当地社保局/医保局，咨询电话（各地区号）+12333 或关注当地医保经办部门微信服务公众号。

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