南陵县卫生健康委员会、南陵县财政局、芜湖市医疗保障局南陵县分局、南陵县残疾人联合会关于印发南陵县2023年家庭医生签约服务实施方案的通知

各镇人民政府，各镇残联，县总医院，县总医院县级院区，各基层医疗机构：

现将《南陵县2023年家庭医生签约服务实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

南陵县财政局 

芜湖市医疗保障局南陵县分局 

南陵县残疾人联合会 

2023年5月15日   

南陵县2023年家庭医生签约服务实施方案

为持续推进我县家庭医生签约服务工作，进一步建立完善分级诊疗体系，根据国家、省、市卫健委关于家庭医生签约服务相关文件精神，结合我县实际，制定本方案。

 一、总体目标

根据国家、省、市深化医药卫生体制改革总体部署，以促进居民健康为出发点，围绕推进健康南陵建设、实现人人享有基本医疗卫生服务目标，继续推进我县家庭医生签约服务，不断完善签约服务内涵，增强群众主动签约意愿；建立健全签约服务内在激励和外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；县总医院县级院区主动参与签约履约服务，提高签约服务的覆盖面和服务水平；完善居民签约服务优惠措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策；完善家庭医生签约服务收付费机制，建立家庭医生签约服务激励分配机制；加强防治结合，探索创新医防协同、医防融合机制，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强群众的获得感。

二、签约主体

（一）家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生主要由全县一体化管理的村卫生室村医和基层医疗卫生机构医务人员担任，为签约居民提供基本公共卫生和基本医疗服务，为确需转诊的签约服务对象做好转诊引导和与上级医疗机构联系专家。

（二）组建家庭医生团队服务模式。家庭医生团队主要由县总医院县级院区安排1名医务人员、基层医疗机构医务人员（主要负责签约服务项目内容的指导、服务，提出健康评价意见以及督促签约服务内容落实等）和一名乡村医生组成“1+1+1”签约服务团队共同为签约对象提供服务；在建立规范化居民健康档案的基础上，对签约服务对象的健康状况进行评估，提出评价意见，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种、残疾人签约等服务。

（三）有序扩大家庭医生队伍来源渠道。家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，原则上采取团队服务形式，团队人员包括但不限于：护理人员、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社工、义工等。

三、签约内容

（一）目标任务

2023年家庭医生签约服务覆盖率达到总人群50%以上；65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点服务人群签约服务覆盖率达到60%以上，其中有康复需求的持证残疾人有偿签约率达100%；高血压患者有偿签约覆盖率达5%以上；糖尿病患者有偿签约覆盖率达1.5%以上；全人群有偿签约覆盖率达到10%以上；计划生育特殊家庭有偿签约服务覆盖率达到100%。

（二）服务包

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和有偿服务包两种类型。基础服务包按基层公共卫生服务重点人群属性分为九类：65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点服务人群，每型服务包包含基本公共卫生服务和基本健康管理服务；在九种基础包的基础上分别设计以个性化延伸服务为主要内容的有偿签约服务包，服务包分为初、中、高三种级别，满足居民多样化的健康服务需求。

3.签约原则

基础服务包按签约对象所属人群选定，如签约对象符合多种公共卫生服务重点人群,则须签订相应基础服务包，不得漏选；如签约对象只符合一种公共卫生服务重点人群,只能签订唯一相应的基础服务包，不得多选。有偿服务签约对象可根据自身需求自愿选择一种类型初、中、高三种级别的有偿服务包。原则上只与有需求的个人签约，不得以家庭为单位签约。

对有康复需求的持证残疾人原则上统一签订中级包，有偿签约中级包30元签约费用由县残联代缴，签约的有康复需求持证残疾人无需缴纳费用，代缴经费由县残联直接拨付至各基层医疗卫生机构,每年结算一次。另外，县残联按每年有康复需求的残疾人实际签约人数，按每人10元标准拔给基层医疗机构经费，用于支付残疾人康复需求评估和转介、残联康复系统数据录入、康复手册和调查表填写等劳务支出。

对居住在本辖区的脱贫户和边缘户应签尽签，对于长期外出或其他难以履约的脱贫户和边缘户，不得硬性要求签约。确定应签对象为患有原发性高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等持证慢性病和34种大病的脱贫户和边缘户。重点签约高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等持证慢病患者，签订与其相对应病种的中级服务包，对其他慢性病和大病持证患者，签订其他慢性病和大病中级服务包。有偿签约中级包30元和财政补偿30元（共计60元）由县财政全额负担，脱贫户和边缘户无需缴纳费用。

（四）服务协议

全县统一签约服务协议模式和内容。家庭医生服务团队应向签约对象说明签约服务具体内容，确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利与义务，按照双方自愿签约的原则签订协议。协议一式二份，村卫生室、签约对象各执一份。双方签订协议后录入签约服务系统，也可网上签约并直接打印协议。家庭医生要严格按照协议完成服务包项目并及时录入家庭医生签约服务系统，健康一体机能开展的项目，应通过一体机信息系统自动上传至签约服务系统，不得人工录入。

（五）服务期限

2023年家庭医生签约工作须在2023年1月31日前完成签约并录入签约信息系统。履约期限从2023年1月1日—2023年12月31日止，家庭医生签约服务周期为一年，无偿协议签一次可以自动续约，但每年要与服务对象签约纸质协议书。有偿协议一年一签，期满后可选择续约或另选家庭医生签约。发生特殊情况的签约对象（如因死亡、本人不愿接受服务而导致无法全部完成），也要标注原因并及时提交供审核。提交数据由基层医疗机构进行审核。如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约。

(六)医保保障支持

有偿签约服务由县医保局按签约对象自付经费1:1的比例配比补偿金（以下简称补偿经费），补偿金列入医共体预算总额，根据医共体资金年终清算情况列支。县医保局应对签约服务系统上传的已审核数据和签约服务具体完成情况进行抽查和复核，根据实际履约情况拨付补偿经费，90%以上的服务包数和95%以上全部服务包内项目总数完成的，方可视作全部服务包履约完成，全额拨付补偿经费至基层医疗卫生机构；服务包数完成率不到90%或者全部服务包内项目总数完成率不到95%的，按实际完成的服务包拨付补偿经费。

（七）资金来源和收入分配

家庭医生签约服务资金来源包括基本公共卫生补助经费和有偿签约服务收入。县卫健委从2023年基本公共卫生服务补助经费中列支统筹安排用于家庭医生签约服务，县总医院采取“年初预拨、年底绩效考核清算”的方式拨付，并制定相应的绩效考核办法。县残联从省市下拨的残疾人康复专项经费中，安排资金用于代缴残疾人家庭医生签约费用，不足部分在残保金中列支。

有偿签约服务收入包括县医保局对有偿签约居民的补偿金（以下简称补偿经费）、县残联代缴经费及签约居民自付费用。村卫生室向签约居民签订有偿签约服务时要统一开具门诊医疗收费发票（发票为兑现城乡居民医疗保险补偿金和县残联代缴经费的有效凭证，与有康复需求的持证残疾人签订有偿签约服务时在开具发票上注明“县残联代缴”字样），并统一缴纳至所属基层医疗卫生机构。

各单位要制定本单位家庭医生签约服务经费分配办法，其中家庭医生有偿签约服务收入不纳入绩效工资总额，由基层医疗卫生机构在扣除成本后按照与村卫生室商定的分成协议，根据家庭医生（包括基层医疗卫生机构服务团队人员和乡村医生）签约及履约情况并经考核后可直接拨付至乡村医生个人，原则上拨付给乡村医生的经费不得少于有偿签约服务收入的70%；基层医疗卫生机构家庭医生有偿签约服务收入纳入基层医疗卫生机构总收入，纳入基层医疗卫生机构收支结余核算，在收支结余分配时，需提取一定比例向本单位签约家庭医生倾斜。

（八）“两卡制”工分值

南陵县2023年家庭医生签约服务项目纳入“两卡制”管理，分别设置镇级和村级工分值，签约服务与相关体检工作紧密结合，镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心和村卫生室（卫生服务站）协同完成所签订所有服务包中95%以上的项目并及时录入系统，镇村两级方可同时得到该服务包所对应完成项目的工分值。若服务包项目执行率小于95%，则对工分值按实际执行率/95%进行折算。此项工作于年底考核前由工程师进行系统设置调整。

县卫健委可根据工作实际，调整初、中、高级服务包工分值，确保签约工作科学、合理、规范开展。

对由村卫生室完成的签约服务项目，如随访服务（包括量血压、测血糖）数据必须由一体机上传，系统设定不允许手工录入。其他项目如血常规、肝功能、血脂等化验项目由村医必须通过公卫系统直接一键获取。

四、工作职责

各医疗卫生单位要高度重视家庭医生签约服务工作，加强组织领导明确职能分工，各单位应完成以下具体工作。

（一）县卫生健康委员会

由县卫健委制定具体实施方案，指导并督促县总医院做好家庭医生签约服务各项工作。

（二）县残联

及时提供办证残疾人数据和残疾人康复需求数据，积极配合县卫健委、县总医院做好残疾人家庭医生签约的宣传发动和签订工作，积极协同做好残疾人家庭医生签约和精准康复服务工作的督查、考核、审核和代缴资金的拨付等工作。

（三）县总医院

认真贯彻落实《关于进一步做好二级以上医疗机构参与家庭医生签约服务工作的通知》（卫计基卫〔2018〕26号）、《芜湖市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》（芜卫基〔2023〕1号）文件精神。一是依托县域医共体建设，结合医防融合工作，县总医院每年至少为医共体内所有成员单位组织一次由中级以上职称医师组成的签约服务团队，针对病情控制不理想的糖尿病、高血压签约居民的面对面健康指导；二是做好技术支持，每年至少组织两期针对村医和镇卫生院医师的慢病诊疗和规范管理培训，同时将10%-30%专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配，可给予家庭医生部分预留床位，对经家庭医生转诊的患者，建立绿色通道，优先就诊、检查、住院。县级院区应指定科室或专人对接基层医疗卫生机构，承担转诊协调工作；三是在日常诊疗过程中通过散发宣传折页，开展义诊，电子屏循环播放等形式加强宣传；四是具体组织实施对基层医疗卫生机构考核工作，同时负责家庭医生签约服务经费的拨付。考核结果与基层医疗卫生机构计划生育考核、机构绩效考核和家庭医生签约服务经费拨付直接挂钩。

（四）县医保局

负责有偿签约服务配比经费的审核和拨付。

（五）县财政局

负责按照项目经费开支渠道做好相关工作的经费保障，支持家庭医生签约服务管理工作正常开展。

（六）基层医疗机构及村卫生室

一是建立系统完整的签约服务工作实施方案，成立服务团队，明确工作职责和服务流程；二是向签约对象说明签约服务具体内容,确定相关服务事项、收费标准及补偿优惠政策，按照双方自愿签约的原则签订协议，收取相应费用，出具发票；三是严格按照协议完成服务包规定的项目并及时录入家庭医生签约服务系统；四是基层医疗机构每季度对所辖村卫生室（卫生服务站）开展督导工作，提供相应的技术支持和保障，并做好检查过程、结果记录；五是制定相应的考核细则和经费分配方案，定期开展考核，并根据考核结果及时完成专项经费的发放；六是配合上级主管部门完成相应的工作。

（七）各镇人民政府

明确专人负责，做好辖区居民政策宣传，全方位、多层次的宣传家庭医生签约服务工作的目的、意义和服务内容，提高居民政策知晓率，引导本辖区居民积极参与家庭医生签约服务工作，充分发挥镇、村两级对签约服务的监督作用，充分发挥村（社区）公共卫生委员会作用。

五、工作要求

（一）加强组织领导，强化宣传引导

各基层医疗卫生机构要高度重视家庭医生签约服务工作，加强组织领导，明确职能分工。2023年家庭医生签约服务工作由县总医院牵头组织实施，成立家庭医生签约服务领导小组，结合对口支援工作制定技术帮扶方案。

要进一步强化宣传工作。一是在日常工作中进行宣传，如宣传栏，电子屏滚动播放宣传标语，散发宣传折页等；二是集中宣传，如开展义诊、村广播集中宣传，不断提高居民知晓率和满意度。

县总医院在签约服务工作上应发挥相应作用，在重点人群较为密集的科室放置宣传折页，医师在诊治过程中应积极主动向患者进行宣传；要依托县域医共体建设工作，在本年度签约工作正式启动两个月内要联合成员单位，组织开展现场签约活动，覆盖全县所有镇、村；每个月组织一次以家庭医生签约服务为主题的义诊活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的知晓率，为家庭医生签约服务的顺利开展营造良好的舆论氛围。

其他医疗卫生机构、各民营医院要充分发挥各自工作优势，结合开展工作积极宣传家庭医生签约服务。

（二）树典型，创建签约服务示范点

按照省、市相关文件要求，继续开展创建家庭医生签约服务示范点工作。示范点要起模范带头作用，规范签约服务流程，做到签约服务团队结构合理，分工协作制度完善，确保签约率、续约率，群众知晓率和满意率各项指标排在全县最前列。

（三）加大帮扶力度，加强家庭医生服务能力

依托县域医共体建设，加强对基层医疗机构的帮扶力度，提升家庭医生团队服务能力。一是由县总医院县级院区安排专家定期参与基层医疗机构家庭医生服务签约和履约工作，负责指导基层医疗卫生机构家庭医生实施慢性病管理及签约居民住院双向转诊工作；二是进一步加强对乡村医生的培训力度，尤其以健康一体机操作使用、常见病和慢性病的诊疗规范为主要培训内容，针对性地提升家庭医生团队服务能力。

（四）严格监管考核，完善工作机制

县总医院根据有关要求制定具体的考核方案，负责对各基层医疗卫生机构家庭医生签约服务考核工作及经费拨付；定期通报各单位签约和履约情况，重点考核各基层医疗机构的服务包执行率、续约率、签约真实性、签约居民满意度等反映签约服务成效指标。充分利用信息系统加强对家庭医生签约服务的监管，家庭医生团队应根据团队服务能力与居民签订相应服务包，做到签约一例，规范履约一例。对“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等问题，除追究家庭医生直接责任外，对签约服务团队中的基层医疗机构医务人员一并追究督导不力的连带责任，各基层医疗机构领导要认真落实推动家庭医生签约服务工作“一岗双责”和“主体责任”，确保签约服务工作落到实处。

 附件：1.南陵县家庭医生签约服务协议书

 2.南陵县家庭医生签约服务包内容及收费标准

 3.南陵县家庭医生签约服务领导小组调整名单