南陵县医疗保障局关于公开征求《2020年全县打击欺诈骗保专项治理工作方案（征求意见稿）》意见的通知

一、工作目标

在2019年度开展专项治理的基础上，在全县开展以医保经办机构、定点医疗机构和县域医共体牵头单位基金专用账户（以下简称“两机构一账户”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，充分发挥医保基金最大效益，确保医保基金安全、高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作内容

（一）医保经办机构：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、拖欠定点医药机构费用；内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

（二）定点医疗机构

１．虚假结算问题。通过伪造患者的信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等方式骗取医保基金；以虚构医疗服务项目、医疗设备等手段骗取医疗保障基金；与患者合谋串通，将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用，篡改或编造为医保可支付费用骗取医保基金。 

２．串换项目问题。串换医保药品、耗材和诊疗项目等，将基本医疗保险目录外、基金不予支付的药品、耗材、项目等串换成医保目录内、可支付的；将同为基本医疗保险目录内的甲乙丙类药品、耗材和诊疗项目，相互串换；目录对照混乱，串换药品、诊疗项目类别。将由基本医保、大病保险基金可支付的项目擅自改为由参保患者自费负担。 

３．违规收费问题。将未经批复收费的项目无资质进行收费；不按照收费批复项目及标准，超范围、套高标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目中非除外材料另行重复收费；将部分项目打包组套收费、分解收费等。 

４．违规住院问题。无指征住院，低标准住院，体检式住院；通过虚假宣传、赠送礼品、免费体检、减免门槛费、免伙食费等方式诱导参保人住院，套取医保基金。

５．诊疗行为不规范问题。不按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药等；超医保政策限定支付范围用药、超适应症用药等。 

６．协议管理问题。按照医保服务协议及管理的规定，全面排查定点医药机构资质资格，对医疗机构证照及其科室设置分布(有无外挂、对外承包)情况、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件，逐一进行复核；对定点医疗机构全面履约情况进行检查梳理。 

7．其他方面问题。财务、临床管理混乱，药品、耗材等进销存数据不一致、信息不匹配，采购、使用流程不符合政策要求和管理规范；内部财务、医保等制度和机制不健全、管理不规范等。 

（三）县域医共体。县域医共体未按照《芜湖市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理方案》的要求，制定医共体内部预算；医共体牵头医院未按规定建立医保基金专用（共管）账户，未在资金到账10个工作日按医共体内部预算标准完成预拨；牵头医院未按规定要求负责做好各成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配和医共体之间、外转病患的费用结算；医共体牵头单位未及时完成医共体内部的清算工作。

（四）意外伤害病例。抽查2019年7月份以来意外伤害报销的病例有无第三方责任。

三、工作步骤

第一阶段：动员部署（4月份）。利用4月打击欺诈骗保宣传月契机，在开展宣传的同时，印发全县专项治理实施方案，明确自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、具体工作要求等，利用互联网线上培训模式，引导“两机构一账户”单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律法规内容，以及国家医保局、省医保局发布的各项政策，并组织医务工作者签订维护医保基金安全承诺。

第二阶段：自查自纠（5－6月份）。组织“两机构一账户”对照专项治理工作重点和主要内容开展自查自纠和整改落实，自查自纠相关数据起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。自查自纠工作结束后，向县医保局书面报送自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠违规问题涉及的医保基金退回医保部门。6月5日前，各定点医疗机构、医共体和经办机构将开展自查自纠情况报告报送县医保局。

对于自查自纠阶段中，定点医疗机构自查主动退回违规资金的，将依法从轻、减轻或不予处罚和处理。

第三阶段：检查抽查（7－10月份）。县医保部门会同纪检监察部门按照工作安排，组织专项检查组，开展现场检查。主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点基层医疗机构、社会办医疗机构。

对检查抽查发现自查自纠不到位，仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

第四阶段：总结上报（11月）。认真做好总结，形成专项治理情况报告，于2020年11月5日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。

四、成立组织

县医保局成立南陵县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组（具体名单见附表1）。 

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各医保经办机构、各定点医疗机构和医共体牵头医院要将打击欺诈骗保维护基金安全当做首要任务，从维护广大人民群众利益出发，精心制定自查方案，严格按要求完成自查任务。

（二）加强宣传，营造氛围。各医保经办机构、各定点医疗机构和医共体牵头医院要结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。

（三）协调配合，形成合力。积极主动与卫健、市场监管和公安等部门沟通协调，加强联动，互通信息，真正形成的基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。

（四）剖析总结，完善制度。专项治理结束后，做好全面总结，对发现的问题要认真剖析，举一反三，堵塞漏洞，建立长效机制，确保医保基金安全。

（五）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项治理中，要严格依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

附件：

1.南陵县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

2.医保经办机构自查情况统计表

    3.定点医疗机构自查情况统计表

    4.紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表

附件1

南陵县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理

工作领导小组成员名单

组  长：昂永根  县医疗保障局党组书记、局长

副组长：董汉阳  县医疗保障局党组成员、副局长

        倪修翔  县医疗保障局副局长

        胡丹丹  县医疗保障局党组成员、副局长

        魏建华  县医疗保障局党组成员

成  员：向先胜  陈文俊  陈宏富  盛学斌  朱可林

        姚银凤  汪先公  王月明  王海生  江美生

        刘淑君

附件2

附件3