1、政策背景和出台过程

2020年12月份，媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构以专车接送、免费吃住、健康保养，虚构病案等方式，诱导当地百姓住院，从而骗取医保基金的行为。中央、省、市高度重视，出台了安徽省医疗保障局关于印发《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知，芜湖市医疗保障局关于印发《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知。

南陵县以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，结合深挖彻查持续打击欺诈骗保行为，专项治理“回头看”，依据省、市相关文件精神，结合我县实际，南陵县医疗保障工作联席会议办公室出台了《2021年南陵县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》。

2、制定意义

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，加强制度建设，守住基金监管红线。在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题和低标准入院、过度诊疗、过度检查、违规使用药品等各类医疗乱象。

3、研判和起草过程

为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于医保基金安全工作的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和省委省政府、市委市政府主要领导批示精神，以及芜湖市医疗保障局关于印发《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知要求结合我县实际制定此方案。

4、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，结合深挖彻查持续打击欺诈骗保行为，专项治理“回头看”工作，在全县开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”、“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

5、工作重点

治理的重点内容：

（一）医疗机构医保管理问题

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的诊疗、医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）导致医疗保障基金损失的其他违法违纪行为等。

（三）欺诈骗保问题

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

6、创新举措

（1）针对从2019年2月至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠、专项治理排查、病例评审检查中发现但未查处完结的问题，进行销账清零。

（2）联合卫健、纪检、公安等部门对辖区内定点医疗机构 2020年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展现场检查全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（3）对检查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

7、下一步工作要求有哪些

（1）提高政治站位，压实监管责任。

（2）加强协同配合，形成监管合力。

（3）完善监督机制，提升监管水平。

（4）严明纪律规矩，廉洁高效工作。

解读单位：南陵县医疗保障局

解读人：昂永根

联系电话：0553-6823245