南陵县：五项措施落实“高效办成医药机构医保结算一件事”

为进一步优化营商环境，支持定点医药机构高质量发展，满足参保群众就医需求，发挥医保基金社会效益，芜湖市医疗保障局南陵县分局五项措施高效落实抓细高效办成定点医药机构医保费用结算一件事，不断提高参保群众医保服务民生的获得感和幸福感。

预拨付，确保医疗机构正常运转。根据年初预算并结合紧密型医共体实施方案，每季度初预付该季度医共体打包基金；同时为保障定点医疗机构运转，预付市内公立医院一个月周转备用金。2024年1月拨付非医共体定点医疗机构职工医保和居民医保分险种直报备用金1082万元；预拨县内医共体上半年打包基金4200万元，确保各定点医药机构正常运转。

扩定点，方便群众就医购药。药店和医疗机构一次性提供医保定点完整的申报材料后，医保分局定期组织专家进行评估。评估合格的挂网公示，公示期满无异议的，医保经办机构科室内部传递材料，分别维护定点医药机构名称和账户信息等，简化流程无需两定机构再次提交账户信息等材料；评估未通过的，一次性书面告知其未通过原因，方便申请机构整改完善。上半年我县共新增基本医保定点药店2家。

抓结算，发挥基金社会效益。根据市局统一部署，及时与定点医疗机构做好月度对账，做好特例单异病例申报和审核，强抓直报审核、结算工作，按时完成定点医药机构直报垫付款月结算和年度清算，发挥医保基金社会效益。截至2024年6月，我县医保经办机构已完成了2023年度异地就医一站式结算款项支付和年度医保费用清算，完成2024年1-4月份定点医药机构直报款垫付款审核结算支付工作，5月份直报垫付款结算工作正有序稳步推进。

补短板，支持高峰学科建设。为提升我市公立医院服务能力，减少参保居民出省跨市外出就医，市医改领导组建机制，促进公立医院改革与高质量发展。医保基金对医院高峰学科建设给予支持，同时对市内医疗机构聘请市外专家、县级医院聘请市内专家等院外专家会诊费，给予全额补助。我县2023年度医保基金清算，支付县医院等8家定点医疗机构院外专家会诊费129.54万元，支付弋矶山、市一院等医疗机构高峰学科建设资金1375.85万元。参保居民在家门口就能享受到省市大医院专家医疗服务，提升居民医保获得感和幸福感。

    强监管，保障基金高质量运行。一是加强定点医药构机构协议管理，每年进行两定点机构全覆盖检查；二是强化定点医药机构直报审核，运用智能审核系统实时监控并抓取违规事项，经反馈无误后自动生成审核扣款；三是强化医保基金运行分析，通过大数据筛查，不定期对数据异常医药机构实地专项核查和飞行检查，维护医保基金平稳、高质量运行。