南陵县医保分局：“三聚焦”拧紧“两病”门诊安全阀

 “两病”门诊是城乡居民医疗保险对患有高血压、糖尿病的参保人员出台的一项门诊用药保障政策。为确保惠民政策落到实处，南陵县医保分局组织监管人员深入医疗机构面对面进行调查走访，仔细查看处方、台账、药品进销存数据，对定点医疗机构“两病”医疗费用合理治疗、合理收费、串换诊断、串换药品等情况进行专项检查，坚决守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

一是聚焦报销时间，排查集中刷卡。检查之前，通过大数据分析，统计所有医疗机构当日下午16:00至第二天早上7:00时间段医保结算情况，将“两病”患者全年就诊人次较多，且该时段结算人次超过合理区间的医疗机构列为重点检查对象。现场检查时，采取电话核实或者与公共卫生管理系统进行比对等方式，重点核实结算对象就医信息的真实性，防止医疗机构利用参保患者身份信息集中大量套刷医保卡现象发生。

二是聚焦报销频次，排查违规行为。统计所有医疗机构接诊患者当年结算次数，对当年结算12次以上的患者占全年结算人次占比靠前的医疗机构，选择若干名患者比较实际购药数量与最大使用量，排查是否存在转卖药品等情况；对当年结算1-2次的患者占全年结算人次占比靠前的医疗机构，选择若干名患者重点检查患病真实情况，排查普通疾病串换诊断享受“两病”报销。

三是聚焦药品管理，排查串换药品。被抽查的医疗机构，均从医保信息系统统计5种左右的“两病”专用药品的医保结算数量。现场检查时，逐一核对医疗机构近2年该药品进、销、存情况，针对差异数据进行逐项比对，详细核实患者门诊处方和当年用药量，通过处方统计、电话随访等方式了解患者全年用药变化，做到品名详细，数量精准，排查普通药品串换为“两病”药品享受报销。