【转发】关于印发大病保险政策调整风险防控及应急处置预案的通知

各县市区医保分局、直属分局，机关各科室，局属各事业单位：

根据国家、省医保待遇清单制度要求及省医保局工作部署，2025年起，大病保险将执行与基本医保统一的支付范围。为确保政策平稳落地、参保群众待遇有效衔接、风险隐患提前化解，特制定本预案。

一、工作目标

加强对国家医保待遇清单制度解读，正面宣传大病保险政策，科学引导参保群众大病保险待遇预期。及时回应参保群众相关问题建议，有效满足参保群众合理利益诉求。通过科学有效宣传、数据实时监测、矛盾及时处置、待遇有效衔接等举措实现大病保险政策平稳回归到规范统一的医疗保障待遇清单制度框架内。

二、具体举措

（一）丰富医保政策宣传手段

1.网络媒体宣传。充分发挥局网站、微信公众号、当地主流媒体等宣传阵地作用，深入解读国家医保待遇清单制度文件精神，充分宣传基本医疗保险支付范围，深入分析统一大病保险支付范围的重要意义。做好大病保险政策调整事前宣传，引导参保患者合理预期。（牵头部门：待遇科，配合部门：综合科、市医保中心、县市区医保部门）

2.现场政策宣传。各级医保部门通过开展医保政策大讲堂，送政策进机关、进学校、进社区、进电台，组织城乡居民医保参保动员活动等现场宣传的形式，与参保群众面对面沟通，解答关于大病保险相关政策，增强参保群众的参与感和满意度。（牵头部门：综合科，配合部门：规财科、待遇科、市医保中心，县市区医保部门）

（二）强化大病保险运行监测

市医保中心、各级医保部门需加强数据分析，通过提取大病保险、医疗救助、个人自付等结算数据，对大病保险政策调整前后不同人群待遇享受、基金支出等情况，进行分析研判。对因政策调整造成个人负担急剧增长的，及时上报属地政府，积极协调相关部门做好联动帮扶。对因大病保险政策调整导致医疗救助支出急剧增加的，提前做好与同级财政部门对接，确保医疗救助资金保障到位。（牵头部门：市医保中心，配合部门：待遇科、县市区医保部门）

（三）提高信访投诉处置效率

加强对12345市长热线的培训指导，对大病保险支付范围、报销政策等政策咨询，12345即时接听即时解答。各级医保部门针对12345市长热线或其它渠道转办的以及直接受理的咨询投诉，涉及政策制定依据、待遇标准等可以直接答复的问题，需第一时间耐心细致进行解答。针对建议调整政策等不能现场答复的，在做好安抚解释的同时，需就群众反映诉求做好记录，及时上报，通过集中决策、信访研判等形式予以正面回应。（牵头部门：综合科，配合部门：待遇科、市医保中心、县市区医保部门）

（四）充分发挥商保衔接功能

市医保中心、各县市区医保部门要针对近年来，本统筹区大病保险支出超过30万元的人群建立工作台账，密切关注上述人群医疗费用发生情况，积极引导上述人群购买商业健康补充保险“安徽惠民保”。同步做好“安徽惠民保”参保缴费宣传指导工作。尤其是特困、低保等特殊困难人群及罕见病患者，积极协调相关部门争取政策，减轻“安徽惠民保”缴费的个人负担。（牵头部门：市医保中心，配合部门：县市区医保部门）

（五）及时提出政策调整建议

市医保部门汇总各县市区登记收集的意见建议，对大病保险待遇享受人数、基金支出等进行综合分析研判，同时结合群众反映强烈的共性问题，积极向省医保局提出政策调整的意见建议。（牵头部门：待遇科，配合部门：市医保中心、规财科、县市区医保部门）

三、工作要求

（一）提高政治站位。落实国家医保待遇清单制度是确保医保待遇公平适度、医保基金稳健运行的有效保障。各级医保部门要提高思想认识、坚决贯彻执行，理性对待政策调整、积极回应社会关切、营造良好环境氛围。

（二）加强组织领导。市级医保部门要加强组织领导和统筹谋划，密切关注我省大病保险政策调整动态，加强对全市范围内大病保险政策宣传、政策调整前后待遇变化等方面的调度和研判。

（三）强化部门协调。各级医保部门要主动加强与政法委、网信办、信访、公安、民政、农业农村、卫健等部门的对接沟通，及时妥善处理群众各类反映问题和信访诉求，形成工作合力。遇重大问题，及时向当地政府汇报。

                     芜湖市医疗保障局  

                     2024年10月28日