2019年度南陵县城乡居民合作医疗参合政策解读

 我县合作医疗的全称是南陵县城乡居民合作医疗，主要保障对象是本县范围内非正式就业的城乡居民（含本县户籍人口和长期在本县居住的居民）。资金来源主要依靠个人缴费（30%）+各级财政补助（70%），按自然年度运行，每年缴费一次，保障一年。
    随着经济的发展，个人缴费数额逐年增长，现有政策不断加码。本文简要介绍合作医疗的参合对象、就医管理、保障范围、注意事项等一些常识，指导广大参合居民充分享受医疗保障权益。

    一、这些人应该参加合作医疗
    以2019年参合政策为例，所有非正式就业的城乡居民（含中小学生、学龄前儿童）均应以户为单位参加合作医疗。此外，还有两类人群要特别注意提前预缴参合费用。
  一是2018年12月31日之前可能出生的新生儿。9－11月合作医疗筹资时尚未出生的新生儿，但预产期在2019年元月1日之前或左右的，家长须为其提前缴费参合。错过缴费时间没有补缴机会，2019年就不能享受合作医疗保障。
    二是2019年度可能出生的新生儿。鼓励家长按现行个人缴费标准（220元/人）为其缴费参合。如果没有预缴，新生儿出生以后，家长应在新生儿出生后两个月内按全额（750元左右）为其缴纳参合费用，新生儿自出生之日起享受当年城乡居民合作医疗待遇。
    二、为什么合作医疗缴费标准要提高
    近年来，按照国家和我省规定，参合居民个人缴费较快增长，2019年达到220元/人。主要有以下几个方面原因：
    一是参合居民健康意识在提升，住院人数增加。实施合作医疗之前是“小病拖、大病扛”，现在是“小病也要去住院，而且还到大医院”。2018年上半年，全县住院报销28573人次，较2006年第一年实施合作医疗时增长近10倍。其中，接近半数的人在县外或省外的大医院住院。
    二是重大疾病治疗手段在提升，住院费用增长。从以前的传统手术到经腹（胸）腔镜、超声刀的微创手术，以及介入治疗的广泛使用，患者的创伤更小、恢复更好；还有像恶性肿瘤、心脏病、脑卒中等重病患者新技术、新药品的使用，患者术后存活期和生活质量均有大幅度提升。这些技术、药品、耗材的使用，必然会带动医药费用快速增长。据统计，2018年上半年全省医药总费用增幅超过15%，而同期筹资增幅仅有11%。
    三是合作医疗保障水平在提升，基金支出增加。目前我县参合居民在县内住院平均报销比例接近80%，在芜湖市区大医院住院也在50%左右，较之前均有较大幅度的提升。同时，每年还要从合作医疗基金中按照一定的标准（2018年是49.2元/人）为全体参合居民购买大病保险，基金支出增加。
    三、2019年能报销的药品会大幅增加
    截至目前，安徽省尚没有出台2019年补偿指导方案，但已明确提出2019年要使用新版药品目录。该目录由凡例、西药、中成药和中药饮片四部分组成，西药和中成药部分共收载药品2837个，较我省2010年版药品目录增加了415个。大病患者特别是需要长期就诊的肿瘤和肾病患者，目录外药品费用负担将大幅减轻。
    四、参合居民就医注意事项
    参合居民因病就诊，一般情况下首先在门诊治疗，确需住院的首选县内医疗机构，这样报销比例高、自付费用少。
    因病情需要，经县级医院诊治确需到县外治疗的患者，由县医院或县中医院办理转诊手续。参合患者转外医疗机构一般为城市三级医院（省定预警医院除外），因危急重症等特殊情况的患者，可先办理住院手续，但须在出院之前完成转诊手续。
    长期在外居住或务工人员因病在省外住院，应在出院前通过电话或代理人，向参合所在镇合管分中心提供所患疾病、就诊医院、身份信息等资料进行备案。
    2019年起，未办理规范转诊或备案手续的患者，特别是患县内具备救治能力的疾病的，其报销比例将下调15个百分点。
    五、住院医药费用报销路径
    目前，省立医院、安医附院、省胸科医院等省级医院，芜湖市范围内的省市级二级以上医院以及县内所有协议定点医疗机构，均可实行联网即时结报。住院时凭身份证登记入院，出院时就可以在医院直接报销（意外伤害除外）。
    省外通过国家卫生平台有886所医疗机构可以实行跨省即时结报。患者可以通过手机直接向参合所在镇合管分中心办理转诊，转诊成功后直接在就诊医院报销。
没有即时结报的患者，凭加盖医院公章的住院发票、出院小结、费用总清单以及代办人和患者的身份证原件及复印件、患者本人或户内人员县内银行个人结算存折原件及复印件、备案表或者村（居）委会证明等材料在参合镇合管分中心办理。
    六、哪些医药费用不能报销
1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。
2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、不遵医嘱拒不出院、过度治疗以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
5、属于他方责任的各种意外伤害、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
6、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗，不孕不育治疗，特需治疗等。
    七、什么样的情况可以享受大病保险
    参合居民住院和特殊慢性病的医药费用，经合作医疗报销以后，当年累计自付合规费用超过1.5万元，其超过部分可以按不低于55%的比例享受大病保险补助。
大病保险由承办商保公司通过信息系统统计符合条件的参合大病患者，通过镇、村或电话进行通知并指导办理。
    八、特别提醒
    《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）规定：参保人员因冒名就诊或将身份证借与未参合人员使用等骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
    九、全县合作医疗管理机构电话
县合管中心 0553-6829811
籍山镇合管分中心 0553-6821853
弋江镇合管分中心 0553-6166425
许镇镇合管分中心 0553-6276216
三里镇合管分中心 0553-2362036
何湾镇合管分中心 0553-6488206
工山镇合管分中心 0553-6044816
家发镇合管分中心 0553-6584085
烟墩镇合管分中心 0553-2395877

 我县合作医疗的全称是南陵县城乡居民合作医疗，主要保障对象是本县范围内非正式就业的城乡居民（含本县户籍人口和长期在本县居住的居民）。资金来源主要依靠个人缴费（30%）+各级财政补助（70%），按自然年度运行，每年缴费一次，保障一年。
    随着经济的发展，个人缴费数额逐年增长，现有政策不断加码。本文简要介绍合作医疗的参合对象、就医管理、保障范围、注意事项等一些常识，指导广大参合居民充分享受医疗保障权益。

    一、这些人应该参加合作医疗
    以2019年参合政策为例，所有非正式就业的城乡居民（含中小学生、学龄前儿童）均应以户为单位参加合作医疗。此外，还有两类人群要特别注意提前预缴参合费用。
  一是2018年12月31日之前可能出生的新生儿。9－11月合作医疗筹资时尚未出生的新生儿，但预产期在2019年元月1日之前或左右的，家长须为其提前缴费参合。错过缴费时间没有补缴机会，2019年就不能享受合作医疗保障。
    二是2019年度可能出生的新生儿。鼓励家长按现行个人缴费标准（220元/人）为其缴费参合。如果没有预缴，新生儿出生以后，家长应在新生儿出生后两个月内按全额（750元左右）为其缴纳参合费用，新生儿自出生之日起享受当年城乡居民合作医疗待遇。
    二、为什么合作医疗缴费标准要提高
    近年来，按照国家和我省规定，参合居民个人缴费较快增长，2019年达到220元/人。主要有以下几个方面原因：
    一是参合居民健康意识在提升，住院人数增加。实施合作医疗之前是“小病拖、大病扛”，现在是“小病也要去住院，而且还到大医院”。2018年上半年，全县住院报销28573人次，较2006年第一年实施合作医疗时增长近10倍。其中，接近半数的人在县外或省外的大医院住院。
    二是重大疾病治疗手段在提升，住院费用增长。从以前的传统手术到经腹（胸）腔镜、超声刀的微创手术，以及介入治疗的广泛使用，患者的创伤更小、恢复更好；还有像恶性肿瘤、心脏病、脑卒中等重病患者新技术、新药品的使用，患者术后存活期和生活质量均有大幅度提升。这些技术、药品、耗材的使用，必然会带动医药费用快速增长。据统计，2018年上半年全省医药总费用增幅超过15%，而同期筹资增幅仅有11%。
    三是合作医疗保障水平在提升，基金支出增加。目前我县参合居民在县内住院平均报销比例接近80%，在芜湖市区大医院住院也在50%左右，较之前均有较大幅度的提升。同时，每年还要从合作医疗基金中按照一定的标准（2018年是49.2元/人）为全体参合居民购买大病保险，基金支出增加。
    三、2019年能报销的药品会大幅增加
    截至目前，安徽省尚没有出台2019年补偿指导方案，但已明确提出2019年要使用新版药品目录。该目录由凡例、西药、中成药和中药饮片四部分组成，西药和中成药部分共收载药品2837个，较我省2010年版药品目录增加了415个。大病患者特别是需要长期就诊的肿瘤和肾病患者，目录外药品费用负担将大幅减轻。
    四、参合居民就医注意事项
    参合居民因病就诊，一般情况下首先在门诊治疗，确需住院的首选县内医疗机构，这样报销比例高、自付费用少。
    因病情需要，经县级医院诊治确需到县外治疗的患者，由县医院或县中医院办理转诊手续。参合患者转外医疗机构一般为城市三级医院（省定预警医院除外），因危急重症等特殊情况的患者，可先办理住院手续，但须在出院之前完成转诊手续。
    长期在外居住或务工人员因病在省外住院，应在出院前通过电话或代理人，向参合所在镇合管分中心提供所患疾病、就诊医院、身份信息等资料进行备案。
    2019年起，未办理规范转诊或备案手续的患者，特别是患县内具备救治能力的疾病的，其报销比例将下调15个百分点。
    五、住院医药费用报销路径
    目前，省立医院、安医附院、省胸科医院等省级医院，芜湖市范围内的省市级二级以上医院以及县内所有协议定点医疗机构，均可实行联网即时结报。住院时凭身份证登记入院，出院时就可以在医院直接报销（意外伤害除外）。
    省外通过国家卫生平台有886所医疗机构可以实行跨省即时结报。患者可以通过手机直接向参合所在镇合管分中心办理转诊，转诊成功后直接在就诊医院报销。
没有即时结报的患者，凭加盖医院公章的住院发票、出院小结、费用总清单以及代办人和患者的身份证原件及复印件、患者本人或户内人员县内银行个人结算存折原件及复印件、备案表或者村（居）委会证明等材料在参合镇合管分中心办理。
    六、哪些医药费用不能报销
1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。
2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、不遵医嘱拒不出院、过度治疗以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
5、属于他方责任的各种意外伤害、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
6、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗，不孕不育治疗，特需治疗等。
    七、什么样的情况可以享受大病保险
    参合居民住院和特殊慢性病的医药费用，经合作医疗报销以后，当年累计自付合规费用超过1.5万元，其超过部分可以按不低于55%的比例享受大病保险补助。
大病保险由承办商保公司通过信息系统统计符合条件的参合大病患者，通过镇、村或电话进行通知并指导办理。
    八、特别提醒
    《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）规定：参保人员因冒名就诊或将身份证借与未参合人员使用等骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
    九、全县合作医疗管理机构电话
县合管中心 0553-6829811
籍山镇合管分中心 0553-6821853
弋江镇合管分中心 0553-6166425
许镇镇合管分中心 0553-6276216
三里镇合管分中心 0553-2362036
何湾镇合管分中心 0553-6488206
工山镇合管分中心 0553-6044816
家发镇合管分中心 0553-6584085
烟墩镇合管分中心 0553-2395877

来源：县合管中心（陈文俊）