芜湖市医保局南陵县分局:锻长补短全力推进医保领域提质增效

近年来，南陵县积极深化医保体制改革，牢固树立以人民为中心的新时代医保理念，在全市首创设置县镇医保所，全力推进医保服务下沉。2022年，县医保分局被确定为全市基层医疗保障经办服务扁平化示范点，1个镇成功争创国家级医保基层服务示范点，2个镇被确定为省级医疗保障基层服务示范点，5个镇被确定为市级医保公共服务“15分钟医保服务圈”示范点，打造特色医保服务品牌成效显著。

一、全市统一，垂直管理，医疗保障体制改革全面完成

按照《芜湖市医疗保障管理体制改革方案》，明确南陵县医疗保障行政机构作为市医保局派出机构，名称为“芜湖市医疗保障局南陵县分局”；县财政投入50万元改善办公场所，整合县级城镇职工医保和城乡居民医保经办机构，成立县级医疗保障经办、监管执法机构，作为市中心的分中心，接受县医保分局全面领导；在镇级，设立县镇医疗保险所，向各镇派驻人员负责辖区医保工作，接受县医保分中心领导；在村和社区，依托村（居）党群服务中心建立基层医保经办服务站（点），明确1—2名村干部兼任医保协管员，打通医保服务群众“最后一公里”。

二、高位推动，县域通办，经办管理服务体系全面建成

南陵县委、县政府高度重视医保工作，主要负责同志亲自部署，亲自调度，把医保示范点建设纳入重要议事日程，召开现场会，把方向、定目标、明措施。安排专项资金150万元，打通了172个村（社区）、5家银行网点与医保信息系统通道，实现9项医保服务事项全县通办，开放县级医保政务服务窗口和8个镇级经办窗口业务办理权限，实现了24项医保业务的全县通办，真正实现“就近办、马上办、跨镇办”。据统计，各服务点已为参保群众办理医保业务20385件，参保群众办事更加方便、更加快捷、更加有获得感，医保公共服务体验感和满意度进一步提升，县、镇、村（居）三位一体经办管理服务体系已全面建成。

三、全力改革，奋力攻坚，医保规范化管理水平全面提升

全面推行基本医保住院费用按病种分值付费（DIP），实施核心病种3292组，综合病种1488组。推动19种一、二类手术“同病同价同保障”，充分利用基层医疗资源，促进三医联动。基层医院日间病床结算741例，实际报销比例达75%，实现医疗总费用、基金支付和患者负担全面下降。自行研发医疗电子发票数据库和查询系统，建立“源头可溯、全程可控、风险可防、责任可究、公众可查”的电子票据管理新模式，落实受理查真、录入查重、复核查责制度，有效防范重复、虚假报销骗取医保基金的现象发生。截至目前，已受理并登记电子发票24532张，累计登记发票金额1058万元，发现重票303张，金额累计2.6万元。

四、锐意创新，勇于探索，医保领域便民服务成效显著

首创外埠专家会诊费由县财政资金兜底的支付方式，由县财政每年安排100万元，对本县县级医院不成熟的二类及以上手术可邀请县外三级甲等综合医院或三级专科医院副主任医师以上专业技术人才会诊，其会诊费先由医保基金年度调节金补偿，超出部分由县财政予以兜底，县级医院不再向患者收取会诊费用，实行县外专家会诊费由医保基金和县财政双重保障。实施以来，邀请外埠专家会诊512人次，支付会诊费共计120.34万元，参保群众在家门口就可以免费享受省市大医院专家的服务，医保获得感显著增加，真正实现“政府得民心、医院得发展、群众得实惠、基金增效益”的多赢目标。